Esame Posturale Computerizzato

La Stabilometria è un esame che permette di valutare e misurare l’equilibrio attraverso una pedana computerizzata che risponde a precise norme internazionali di costruzione, sensibilità e taratura. L’esame stabilometrico viene utilizzato per lo studio della postura del soggetto, valutando la distribuzione delle forze verticali sul piano di appoggio e misurando la stabilità del soggetto mediante la precisione del controllo posturale e l’energia utilizzata. Serve per stabilire se un determinato tipo di stazione eretta rientri nei limiti della normalità. Nell’ambito patologico contribuisce: alla diagnosi dei disturbi dell’equilibrio (vestibolopatie periferiche o centrali, disturbi cerebellari, lesioni corticali, disturbi dell’apparato visivo, malattie osteo-muscolari) ; al monitoraggio delle terapie riabilitative e farmacologiche ( come metodo non invasivo indicato per valutare l’influenza di alcuni farmaci con target sul SNC) ; alla valutazione medico-legale per stabilire l’autenticità di disturbi riferibili a colpi di frusta cervicali o ad altre cause. In ambito otoneurologico, la valutazione di un soggetto affetto da una sintomatologia vertiginosa è basata soprattutto su indagini volte allo studio del riflesso vestibolo-oculomotore il cui scopo è quello di stabilizzare lo sguardo durante i movimenti del capo. Tuttavia, se vogliamo analizzare la funzione dell’equilibrio, inteso in senso più globale, è necessario ottenere informazioni anche sulla performance posturale statica e dinamica nella quale gioca un ruolo rilevante il sistema vestibolare periferico e centrale attraverso il riflesso vestibolo-spinale.

Che cosa è ?

La stabilometria statica computerizzata è un esame oggettivo rivolto allo studio quantitativo delle oscillazioni posturali. E’ un test che misura la stabilità di un uomo. Questo esame valuta le oscillazioni compiute dalla persona quando sta in piedi, in condizioni di calma e in assenza di perturbazioni (spontaneussway).  Il mantenere la posizione eretta per ogni uomo è un momento dinamico e non statico.

Posturografia, letteralmente significa rappresentazione grafica della postura. Posturografia in generale è una tecnica di valutazione clinica specialistica non invasiva utilizzata per quantificare quanto bene una persona è in grado di controllare la postura e l’equilibrio. Il controllo della postura e l’equilibrio, vale a dire il controllo posturale, richiede una complessa interazione di afferenze sensoriali, motorie e processi di sistema nervoso centrale. Per mantenere l’equilibrio il nostro cervello deve coordinare le afferenze dei sistemi visivo, vestibolare e somatosensoriale.

Quanti tipi di posturografie esistono?

A seconda delle condizioni in cui l’equilibrio del soggetto viene testato, è pratica comune classificare le tecniche posturografiche in due grandi categorie :

  • Posturografia staticache consiste nel valutare il controllo posturale mentre i soggetti mantengono la loro posizione in uno stato relativamente imperturbato (solitamente posizione tranquilla su una superficie di supporto fisso come una pedana stabilometrica). Tuttavia, anche un atteggiamento imperturbabile è tutt’altro che statico in quanto influenzato dalla combinazione di gravità, perturbazioni endogeni (ad esempio malattie cardiovascolari, respiratorie, peristaltici) .
  • Posturografia dinamicaconsiste nel valutare il controllo posturale del soggetto in presenza di perturbazioni esterne indotte sperimentalmente. Questo può essere fatto per mezzo di un cuscino di schiuma, un apparecchio speciale con una superficie di supporto mobile, o applicando perturbazioni esterne direttamente al corpo, ad esempio spinta / trazione tronco, spalle o bacino .

La Posturografia non è altro che la registrazione (video o su carta) delle prove spontanee  (Romberg, Unterberger, ecc.)

La stabilometria è definibile come la valutazione strumentale della stabilità dell’individuo nella stazione eretta .Si distingue una stabilometria statica, ed una dinamica 

In che cosa consiste la stabilometria statica  , si tratta di un esame che permette di valutare e misurare l’equilibrio attraverso una  pedana dinamometrica ben ferma ( misuratore di forze ) computerizzata, che risponde a precise norme internazionali di costruzione, sensibilità e taratura,  sia ad occhi aperti che chiusi . La stabilometria statica è quella che attualmente vede maggiore impiego .

Cosa si misura con l’analisi stabilometrica? Si misura la posizione media del centro di gravità del corpo umano(circa 1 centimetro quadrato)  e dei suoi piccoli movimenti di aggiustamento intorno a tale posizione, con un errore dell’1%. Serve per studiare la strategia posturale del paziente e quali movimenti esso debba compiere per mantenere l’equilibrio. La pedana stabilometrica è l’unico strumento in grado di valutare scientificamente tale comportamento.

Come viene fatto questo lavoro di controllo? Dal sistema posturale che regola il mantenimento dell’equilibrio ortostatico

Quale può essere l’utilità dell’esame stabilometrico?

Serve per stabilire se un determinato tipo di stazione eretta rientri nei limiti della normalità.

Nell’ambito patologico contribuisce :

  1. Alla diagnosi dei disturbi dell’equilibrio (vestibolopatie periferiche o centrali, disturbi cerebellari, lesioni corticali, disturbi dell’apparato visivo, malattie osteo-muscolari);
  2. Al monitoraggio delle terapie riabilitative e farmacologiche (come metodo non invasivo indicato per valutare l’influenza di alcuni farmaci con target sul SNC) ;
  3. Alla valutazione medico-legale per stabilire l’autenticità di disturbi riferibili a colpi di frusta cervicali o ad altre cause.

L’esame stabilometrico offre la possibilità di una valutazione più “oggettiva”  dei meccanismi di mantenimento dell’equilibrioLa posturografia statica è una tecnica non invasiva che consente attraverso l’elaborazione degli spostamenti del baricentro della persona in condizioni statiche (il paziente e’ fermo in posizione di riposo) di valutare la capacità a stare in piedi, ed in senso più ampio a valutare l’equilibrio ortostatico. Il test viene effettuato registrando per trenta secondi la variazione del carico di appoggio mediante i sensori di forza peso posti sotto il piano di appoggio. Il software consente di estrapolare dal segnale registrato i parametri che caratterizzano lo spostamento nel tempo del baricentro del soggetto. La posturografia statica computerizzata consente una valutazione qualitativa e quantitativa del controllo posturale statico. L’ impiego dell’apparecchiatura è fondamentale per lo studio e la diagnosi delle patologie vertiginose.

L’uomo mantiene la stazione eretta, ovvero l’equilibrio, grazie all’acquisizione istantanea di numerose informazioni esterne da parte del nostro organismo; l’apparato oculo-motore (vista), l’apparato vestibolare (udito), l’apparato propriocettivo (muscoli e recettori specifici) determinano le “correzioni” infinitesimali necessarie a “compensare” le perturbazioni sull’equilibrio derivanti dall’ambiente esterno. L’Apparecchiatura medicale per l’analisi dell’equilibrio è basata sulla tecnica della posturografia statica. Lo studio della postura e della deambulazione mette in evidenza come la distribuzione del carico sulla superficie plantare può variare in relazione alle caratteristiche strutturali del soggetto, nonché essere influenzato da eventuali alterazioni dei vari segmenti ossei (tarso e metatarso, tibia, femore, bacino). Questo non consente una valutazione oggettiva con approccio statistico tra più soggetti appartenenti a classi diverse, mentre una valutazione temporale dell’attivazione delle coppie articolari consente una comparazione assoluta in quanto la variabile t è indipendente per definizione. La rilevazione baropodometrica e senza dubbio un ottimo mezzo per valutare certe patologie, per individuare la causa di fastidiosi infortuni, ma dal punto di vista otoneurologico non aggiunge informazione alla valutazione stabilometrica. La sincropodometria invece si integra perfettamente con l’esame posturografico sia negli aspetti scientifici che medicolegali aprendo nuovi scenari nell’analisi multifattoriale del movimento. La stessa tecnica può essere utilizzata con la stabilometria statica e dinamica fornendo elementi di valutazione che la sola baropodometria non può fornire. Le turbe della sincronizzazione sono patognostiche di turbe statiche e dinamiche correlate a sofferenze vestibolari centrali o periferiche.

L’esame stabilometrico offre la possibilità di una valutazione più “oggettiva” dei meccanismi di mantenimento dell’equilibrioLa posturografia statica è una tecnica non invasiva che consente attraverso l’elaborazione degli spostamenti del baricentro della persona in condizioni statiche (il paziente è fermo in posizione di riposo) di valutare la capacità a stare in piedi , ed in senso più ampio a valutare l’equilibrio ortostatico. Il test viene effettuato registrando per trenta secondi la variazione del carico di appoggio mediante i sensori di forza peso posti sotto il piano di appoggio. Il software consente di estrapolare dal segnale registrato i parametri che caratterizzano lo spostamento nel tempo del baricentro del soggetto. La posturografia statica computerizzata consente una valutazione qualitativa e quantitativa del controllo posturale statico.

La posturografia, letteralmente significa rappresentazione grafica della postura. registra e calcola parametri quantitativi del COP e ne mostra graficamente l’andamento nel tempo. Entrambe le tecniche di analisi (Grafica e numerica) sono utili nell’individuare atteggiamenti posturali tipici di una patologia.

I parametri di valutazione accettati a livello internazionale che emergono dall’acquisizione stabilometrica sono i seguenti (AssociationFrançaise de Posturologie, 1986):

X medio e Y medio: sono espressi in mm e rappresentano rispettivamente il punto medio delle oscillazioni sul piano frontale (destro-sinistro-posteriore) e sagittale (anteroposteriore) e forniscono le coordinate del centro di pressione. Il loro valore corrisponde alla quantizzazione delle deviazioni segmentario-toniche dell’asse corporeo che sono in diretta relazione con le vie vestibolo-spinali.
Superficie (S): rappresenta la superficie dell’ellisse, espressa in mm2, che contiene il 90% dei punti campionati ed esprime la precisione del sistema posturale.

Lunghezza (L): rappresenta il percorso globale, espresso in mm, del centro di pressione sulla piattaforma ed è un indice dell’energia spesa dal sistema.

Velocità inedia (Vm): la velocità media degli spostamenti, espressa in mm/sec, è un parametro spesso trascurato. In particolare, la relativa deviazione standard fornisce indicazioni sulla omogeneità degli spostamenti. La velocità media risulta addirittura 3 volte maggiore nell’anziano che nel giovane in condizioni di OC. E stato anche riportato un incremento della possibilità di cadute correlato all’aumento della velocità dello sway. Anche nei pazienti con vertigine ed emicranica è stato rilevato in OC un marcato incremento di questo parametro.

Lunghezza Funzione della Superficie (LFS): si tratta della funzione di correlazione tra L e S. In condizioni normali dovrebbe essere all’incirca uguale a 1. Un valore inferiore a 1 può indicare due condizioni: S normale con L ridotta: ciò significa che il soggetto utilizza poca energia per mantenersi stabile; L normale con superficie S aumentata, ad indicare un sistema posturale scarsamente preciso o per problemi di simulazione o per una riduzione dello stato di vigilanza (es. per uso di sedativi). In pratica due esami stabilometrici possono avere uguale S ma diversi valori di L; ad esempio, un soggetto può mantenersi in piedi con movimenti più brevi ma più frequenti e quindi con una L complessivamente superiore. Questo indica che il sistema posturale per garantire la stessa performance posturale statica, può spendere una diversa quantità di energia. L’LFS è un buon indice di rendimento del sistema posturale.
Trasformata rapida di Fourier (FFT): l’oscillazione del centro di pressione, rilevato mediante la stabilometria statica, può essere considerato come una funzione f(t) non periodica ma limitata al tempo t e quindi analizzabile mediante l’integrale di Fourier. Vengono valutate separatamente le oscillazioni sul piano frontale, asse X, e sul piano sagittale, asse Y. Viene rapportata a 100 la frequenza di maggior rilievo e le altre armoniche vengono espresse in percentuale. E naturale che la maggior parte delle componenti siano situate nelle frequenze più basse. In effetti la frequenza naturale delle oscillazioni del corpo umano varia tra 0.02 e 0.04 Hz. Questa frequenza fondamentale rappresenta l’offset del sistema posturale statico. E con questa frequenza che il sistema rileva le afferenze visive, propriocettive, vestibolari e determina le dovute correzioni posturali resettando le precedenti grandezze. Ritrovare, quindi componenti superiori a questi valori significa che il sistema posturale è notevolmente alterato. In casi di lesione vestibolare periferica unilaterale si può ritrovare un’importante componente a 0.2-0.4 Hz (vale a dire la frequenza di risonanza del pendolo umano) il che sottolinea il grave difetto del controllo posturale. Con la FFT è possibile anche distinguere le oscillazioni a bassa frequenza (< 0,5 Hz) che corrispondono ai reali movimenti del centro di pressione e le oscillazioni a frequenza più elevata (>0,5 Hz) che esprimono le accelerazioni in direzione opposta che tentano di neutralizzare i suddetti movimenti. Le oscillazioni a bassa frequenza hanno comunque un’ampiezza sempre maggiore alle altre e ciò permette di considerare, nell’analisi statica del segnale, il centro di pressione come la reale proiezione sulla piattaforma del centro di gravità.

Indice di Romberg (IR): è il quoziente tra i valori misurati ad occhi chiusi e i corrispondenti valori ad occhi aperti. Studia quindi l’influenza della visione sulla postura. Valori di IR maggiori, che si ottengono in caso di aumento delle oscillazioni ad occhi chiusi, indicano problematiche propriocettive/vestibolari. Un IR inferiore a i evidenzia i cosiddetti “ciechi posturali”. Tale situazione indica nel bambino la prevalenza dei fattori propriocettivi su quelli visivi e nell’adulto è generalmente indice di disturbi della visione o della motilità oculare con effetto destabilizzante. Anche nel corso del compenso dopo deficit vestibolare monolaterale una certa percentuale di soggetti divengono “ciechi posturali”, forse perché si affidano prevalentemente alle afferenze propriocettive.

Fig.1d Stabilogramma

Stabilogramma(SBG): è la rappresentazione grafica dello spostamento nel tempo del  centro di gravità in funzione del tempo, visualizzando separate la componente X (oscillazioni sul piano laterale) e la componente Y (oscillazioni sul piano sagittale) (Figura 3). Concettualmente esprime lo srotolamento del gomitolo nel tempo. consente quindi di evidenziare eventuali lenti e progressivi scivolamenti del soggetto in una certa posizione (deriva) (Figura 4) o altri comportamenti anormali quali pendolamenti (Figura 5) o bruschi movimenti.

Modulo dello stabilogramma [mm] esprime la distanza percorsa in ogni istante di campionamento (Grafico Gomitolo).

Statokinesigramma (SKG): esprime il movimento delle componenti del CdP (Y e X) sulla base di appoggio ossia l’area entro cui si muove, relativamente agli assi X e Y, la proiezione a terra del centro di gravità (Fig 6); rappresenta lo spostamento reale del centro di pressione in riferimento all’appoggio plantare. Con lo SKG abbiamo la possibilità di evidenziare direttamente eventuali spostamenti patologici del centro di pressione, come ad esempio nel caso di lesione vestibolare acuta unilaterale in cui il centro di pressione è spostato generalmente dal lato colpito e posteriormente. Da ricordare che il CdP è di solito localizzato all’indietro anche nel soggetto normale (bending posteriore).

Fig.1e Statokinesigramma (Fig.1.12.a/b/c)

 

 

Funzione di intercorrelazione : in condizioni normali le oscillazioni in senso antero—posteriore  e latero—laterale sono indipendenti tra loro in quanto sotto il controllo di centri nervosi diversi; pertanto la correlazione tra le proprie frequenze di oscillazione non permette di costituire una funzione con aspetti di tipo periodico. Quando nel controllo dello sway interviene un fattore volontario (ad esempio nei soggetti simulatori o in caso di scarsa vigilanza) la funzione di intercorrelazione assume un aspetto tipicamente periodico. In questo caso le oscillazioni sui due piani non sono più indipendenti tra loro come avviene in condizioni normali intervenendo un controllo volontario da parte dei centri superiori che pone le oscillazioni posturali sotto un’unica struttura neurale di regolazione. Anche se non è possibile affermare con matematica certezza che questi soggetti siano tutti simulatori, è possibile affermare che una superficie a OA maggiore a 2000 non deve essere considerata come la conseguenza di un danno del sistema posturale fine. A conferma di ciò, possiamo evidenziare il comportamento periodico della funzione d’intercorrelazione che rappresenta la conferma dell’intervento di fattori volontari non riconducibili a problematiche di tipo vestibolare

La principale funzione di un sistema posturografico statico e’ quella di analizzare la strategia utilizzata dal soggetto per mantenere la stabilità statica in posizione eretta. Il secondo impiego e’ quello di quantificare il contributo delle varie componenti del sistema posturale mediante prove cosiddette sensibilizzanti, che modificano la condizione base mediante stimolazioni o soppressioni visive, propriocettive, vestibolari ecc.

Esempi di condizioni di TEST SENSIBILIZZATI:

  • Retroflessione del capo (Interferenza Cervicale).
  • Appoggio su basi morbide (Riduzione della propriocezione plantare).
  • Solette propriocettive (Aumento della propriocezione plantare).
  • Deglutizione, Svincolo occlusale con cotone, Bite (Occlusione , ATM).
  • Visione Stabilizzata / Visione soppressa ( Contributo dell’input visivo).

Il protocollo di test e’ parametrizzabile in base al gruppo di esami, in modo che risulti automatico il passaggio da un esame all’altro. La posizione dei piedi sulla base di appoggio e’ archiviabile. I limiti della posturografia statica come esame unico a se stante, vengono superati da semplici interventi sulla percezione sensoriale del paziente.

L’occlusione dentale svolge un ruolo fondamentale nella corretta postura del corpo. I disturbi posturali di origine stomatognatica possono presentare una sintomatologia varia. Qualora la procedura clinica faccia sospettare una dislocazione mandibolare in occlusione abituale, causante disturbi gnato-posturali, è necessario riabilitare il paziente il più rapidamente possibile.

 

I APPROFONDIMENTO 

Il controllo della postura e della stabilità dinamica del capo
La misurazione strumentale dei movimenti del corpo in stazione eretta viene effettuata mediante la stabilometria (talora definita posturografia): il corpo in piedi esercita contro il terreno una pressione che può essere rilevata da piattaforme poste su cellule di carico. Il centro delle forze applicate sul terreno in stazione eretta rappresenta la proiezione a terra del centro di gravità (centro di massa) del soggetto. Questo punto viene definito Center Of Mass (COM). Poiché in stazione eretta il soggetto compie delle piccole ma continue oscillazioni, le apparecchiature stabilometriche misurano gli spostamenti della proiezione del centro di massa. La pedana stabilometrica misura il punto di applicazione del vettore forza corrispondente alla reazione vincolare del suolo e rappresenta una media pesata delle pressioni sulla superficie di contatto con il suolo. Tale punto viene detto centro di pressione (Center Of Pressure, COP).

Le due variabili sono da un punto di vista biomeccanico strettamente collegate: il loro significato fisico e le informazioni che possiamo trarre dal loro studio sono diversi. La differenza di significato fisico delle due variabili può essere cosi riassunta:

– COP: è la manifestazione delle forze agenti sulla caviglia per il mantenimento della postura eretta e fornisce, quindi, un importante strumento per indagare le strategie di controllo e verificare i modelli sperimentali. Non rappresenta il movimento, ma l’entità fisica che lo genera;
– COM: è la posizione del centro di massa del sistema che viene continuamente spostato dalle forze in gioco. Rappresenta il movimento vero e proprio ed è il risultato del movimento del COP.
Le oscillazioni del corpo in piedi con una base ristretta di appoggio (piedi vicini o comunque divaricati di 30° come nella posizione di Barrè) sono assimilabili a quelle di un pendolo con fulcro sulle caviglie, cosiddetto pendolo inverso. Tali oscillazioni sono determinate sia dalle contrazioni ripetute dei muscoli estensori che si oppongono alla forza di gravità, sia dalle perturbazioni indotte dalla respirazione e dalla deglutizione. Le oscillazioni si traducono in una traccia grafica abitualmente definita “gomitolo” . L’ampiezza della superficie dell’insieme delle oscillazioni nell’unità di tempo dell’esame esprime la stabilità del soggetto. In condizioni normali l’area complessiva del “gomitolo” è generalmente inferiore a 1 cm2. La lunghezza del percorso complessivo compiuto dal COP nell’unità di tempo dell’esame, esprime invece l’energia che il soggetto ha impiegato per mantenersi stabile durante la registrazione.

Come nella valutazione clinica della postura, la prova stabilometrica

viene eseguita in differenti condizioni:

– occhi aperti e chiusi in appoggio sulla pedana (superficie rigida);

– occhi aperti e chiusi in appoggio su una gomma posta tra i piedi e la pedana;

– con capo retroflesso ed eventualmente anche antero-flesso o ruotato;

– con capo retto ma posizionando dei rulli di cotone tra le arcate dentarie in modo da determinare lo

svincolo dell’articolazione temporomandibolare.

La combinazione delle differenti registrazioni consente di ricavare informazioni precise su come labirinto, vista, propriocezione, somatoestesi, propriocezione temporo-mandibolare si integrino nel controllo della stazione eretta.

La maggior parte delle pedane misura il risultato dell’appoggio bipodalico come nella pedana standardizzata dall’Associazione francese di Posturologia (www.pmgagey.club.fr). Tale strumentazione, nell’ambito dello studio del controllo statico della postura, è forse quella maggiormente utilizzata (in Italia S.Ve.P, www.amplifon.it). Altre strumentazioni consentono di registrare anche l’appoggio destro e sinistro. La pedana stabilometrica statica più completa e complessa è il sistema Tetrax (www.sunlightnet.com). Consente la registrazione sia dell’appoggio globale del soggetto, sia il contributo dell’appoggio anteriore e posteriore, destro e sinistro (Fig. 9.10). L’aspetto originale è rappresentato dalla possibilità di documentare la sincronizzazione degli appoggi delle punte e dei talloni tra piede destro e sinistro. Si ottengono quindi sofisticate informazioni sul controllo posturale.

In alcune strumentazioni (EquiTest® di NeuroCom, www.onbalance.com) , la pedana può inclinarsi o traslare. In tal modo viene eseguita la cosiddetta stabilometria dinamica, che registra gli adattamenti del paziente per mantenere la stabilità quando la superficie d’appoggio viene improvvisamente mossa. Questa strumentazione complessa prevede sei test : nei primi tre, la superficie d’appoggio è stabile e il soggetto dapprima sta con gli occhi aperti, poi con gli occhi chiusi e, infine, con gli occhi aperti guardando la parete della cabina della strumentazione, cabina che si sposta in avanti in modo da perturbare il controllo visivo.

 

Nelle tre prove successive, alle condizioni precedenti (occhi aperti, chiusi e cabina che si sposta) si associa l’inclinazione del piano di appoggio, in modo da perturbare l’informazione podalica e propriocettiva degli arti inferiori e della caviglia.

Per studiare i riflessi otolito-spinali si utilizzano i “potenziali evocati vestibolari miogeni”, basandosi sul cosiddetto “fenomeno di Tullio”, cioè sulla capacità di stimolazione vestibolare da parte di un suono. Infatti, la stimolazione sonora con logon a bassa frequenza (5Hz) è in grado di attivare la via inibitoria vestibolo-spinale omolaterale, attraverso la stimolazione meccanica dei recettori vestibolari del sacculo. È quindi possibile registrare modificazioni dell’attività elettromiografica di superficie di muscoli quali lo sterno-cleido-mastoideo, sincrone alla stimolazione. Si utilizzano comuni apparecchiature per lo studio dei potenziali evocati acustici. L’esame è agevole da eseguire. Abitualmente si pone il paziente supino e gli si chiede di tenere la testa sollevata attivamente in modo da porre in contrazione i muscoli sterno-cleido-mastoidei, durante la stimolazione acustica (in sequenze di circa 20 sec ripetute alcune volte, in relazione alla qualità della rilevazione). L’esame è specifico nel documentare la compromissione della via trineuronale sacculo-nervo vestibolare inferiore/nuclei vestibolari/via vestibolo-spinale

 Riflesso vestibolo-collico (VCR)

 Neuroni eccitatori –  Neuroni inibitori

 

Tale esame, come vedremo, si dimostra particolarmente utile nella diagnosi differenziale della vertigine posizionale e viene utilizzato anche nel monitoraggio della malattia di Ménière.

Questa apparecchiatura consente anche di valutare i cosiddetti limiti di stabilità, il perimetro cioè della superficie di sostegno entro la quale il soggetto mantiene la stazione eretta senza cadere, anche se sposta volontariamente il suo baricentro.

La pedana ICS  è una pedana formata da due semipedane contenenti ciascuna i propri trasduttori di pressione. La forza totale verticale esercitata sulle due piattaforme è calcolata sommando quattro segnali (due per lato) relativi alla pressione esercitata sulle porzioni anteriori e posteriori di ciascuna pedana. In teoria, il limite  anteriore del perimetro di stabilità posiziona il centro di gravità (CG) sul confine anteriore dell’area di sostegno; il limite posteriore posiziona il CG sul confine posteriore. In pratica gli effettivi limiti di stabilità sono abbastanza più piccoli di quanto si potrebbe prevedere sulla base della lunghezza dei piedi, cosicché, in molti individui, la forza dei muscoli intrinseci dei piedi impedisce di portare l’intero peso corporeo dalla punta all’estremità posteriore del calcagno. I limiti funzionali di stabilità vengono quindi calcolati in 6.25° anteriormente e 4.45° posteriormente, nella media degli adulti.

Fig1.7a limiti di stabilità

I limiti angolari di stabilità sono molto simili per tutti gli adulti, relativamente all’altezza. Quando un soggetto è tranquillamente in piedi sulla pedana ICS   con le caviglie posizionate simmetricamente sopra

Fig1.7b riabilitazione

il centro elettrico della piattaforma, si assume che la proiezione verticale del CG intersechi la piattaforma al centro della posizione verticale delle forze. Nel momento in cui il corpo si muove rapidamente, la proiezione verticale del CG si distanzia progressivamente dal centro della forza verticale. Quando l’oscillazione del CG riflette il corpo come massa rigida ruotante attorno alle caviglie, non ci sono componenti orizzontali di forza esercitati contro la superficie di supporto. Al contrario, movimenti delle anche generano forze orizzontali contro la superficie di supporto che sono proporzionali all’accelerazione dell’angolo dell’articolazione delle anche. Per mantenere la stabilità con i piedi sul posto, il CG del corpo deve essere posizionato verticalmente sopra l’area di sostegno. Quando ci si trova in questa condizione, è possibile resistere alla destabilizzazione indotta dalla forza di gravità e muovere attivamente il proprio CG. Se il CG viene a posizionarsi al di fuori del perimetro della base di sostegno, si superano i propri limiti di stabilità. A questo punto per prevenire una caduta, si attua un movimento rapido di spostamento, un balzo, oppure è necessario un supporto addizionale esterno. La base di sostegno può essere definita come l’area contenuta nel perimetro di contatto tra la superficie d’appoggio e i due piedi. L’area della base di sostegno è all’incirca quadrata quando i piedi sono posizionati confortevolmente distanti in stazione eretta tranquilla. Il test che misura i limiti di stabilità  (limits of stability, LoS) è una quantità bidimensionale che definisce l’angolo di deviazione di CG più largo possibile in funzione della direzione di spostamento dalla posizione centrale. Tale test è particolarmente utile per la programmazione della fase meccanica della riabilitazione. Il perimetro dei limiti di stabilità viene quindi a definirsi quasi come una ellisse la cui dimensione anteroposteriore è all’incirca di 12.5° (dal punto più posteriore al punto più anteriore dell’ellisse). La dimensione dell’asse laterale dipende invece essenzialmente dall’altezza del soggetto in esame. Le caratteristiche biomeccaniche che determinano il limiti di stabilità sono simili nel mantenimento della stazione eretta, nel cammino, in posizione seduta senza appoggio per il tronco, ed esprimono quindi le proprietà “dinamiche” del sottosistema antigravitario statico. Il test è infatti una prova dinamica che richiede uno spostamento volontario del proprio CG, nel modo più accurato e rapido possibile, visualizzato sullo schermo del Balance Master, verso otto mire visive che si accendono sequenzialmente sullo stesso schermo e che rappresentano la proiezione di otto punti distribuiti lungo un perimetro di stabilità, perimetro automaticamente calcolato in base all’altezza del soggetto e alla forza esercitata sulla pedana. La macchina è in grado di ricostruire il “percorso” effettuato dal CG per spostarsi dal centro a ciascuno degli otto target, rimanervi il tempo determinato dal test e ritornare al centro. Possiamo così valutare l’accuratezza del movimento in “andata” e in “ritorno”, il tempo impiegato per raggiungere dal centro una nuova posizione di stabilità e la capacità del soggetto di mantenere per 5, 7 o 10 secondi una posizione meno stabile, anche se nella probabile area di sostegno. Poiché le difficoltà possono riguardare anche solo una parte del perimetro di stabilità, cioè solo alcuni target, e poiché le difficoltà possono essere di accuratezza, di velocità o di stabilità, sulla base dei risultati è possibile programmare una terapia specifica atta a correggere i difetti rilevati. La correzione, come vedremo nei capitoli specifici, può essere attuata mediante programmi di feedback visivo della pedana ICS o di altre pedane similari quali la Balance Master o IBS della Tetrax, oppure con esercizi fisici con il fisioterapista, o, infine, per mezzo di strumenti quali la pedana oscillante Skitter o la pedana riabilitativa Daedalus, opportunamente approntate.

Sebbene le misurazioni effettuate in condizioni di stazione eretta tranquilla possano contribuire a separare gruppi di soggetti con differenti lesioni, le variazioni normali sono così ampie che la classificazione di risposte individuali, e quindi l’utilità clinica, è talora ambigua. Per ovviare a questo problema sono state ideate differenti tecniche per aumentare la necessità di un corretto controllo posturale. L’idea è che se un deficit del sistema posturale di controllo non è evidente in condizioni basali a causa della ridondanza e dell’adattabilità del sistema, il deficit diverrà evidente se le informazioni sensoriali vengono distorte. D’altra parte, la classica prova di Romberg, che consiste nel confrontare la stazione eretta con occhi aperti e chiusi, si basa su questa stessa idea: l’abolizione dell’informazione visiva rende evidente un deficit nel controllo posturale non presente in condizioni di piena sensorialità. Analogamente, la stabilometria viene eseguita sia con occhi aperti sia con occhi chiusi e molte apparecchiature elaborano automaticamente un indice di Romberg che consiste nel confronto di uno o più parametri nelle due condizioni. Può capitare che, al contrario, la chiusura degli occhi determini un miglioramento della prestazione; questo fenomeno è stato chiamato “cecità posturale” ed è talora interpretato come segno di disfunzione del sistema nervoso centrale. Un’altra modalità frequente di valutazione sensibilizzata consiste nel porre sotto i piedi del soggetto un tappetino di gomma in modo da disturbare le informazioni somatoestesiche e propriocettive podaliche. In queste condizioni l’equilibrio viene mantenuto attraverso le informazioni visiva e vestibolari otolitiche. La rimozione della vista (occhi chiusi) consente una valutazione ancora più precisa del contributo vestibolare. Altre prove consistono poi nella valutazione della posizione della testa. Ecco quindi che la prova viene eseguita anche con la retroflessione del capo che, oltre a modificare la posizione dei canali semicircolari e delle macule otolitiche rispetto alla linea della gravità, determina anche un’attivazione dei riflessi cervicali. La prova viene poi comparata con le registrazioni effettuate con antero flessione o con latero rotazione del capo.

Poiché,  anche i recettori lombari contribuiscono al controllo posturale, una prova sensibilizzata consiste nel porre il soggetto in iper lordosi per attivare i riflessi da stiramento della muscolatura paravertebrale lombare.

L’integrazione sensoriale viene ancor più correttamente valutata mediante la cosiddetta stabilometria dinamica

Per postura si intende ciascuna delle posizioni assunte dal corpo, contraddistinta da particolari rapporti tra i diversi segmenti corporei. In condizione di stazione eretta si paragona il soma ad un pendolo invertito con oscillazioni, soprattutto sagittali, di circa 4° attorno al fulcro rappresentato dalla caviglia.

Per equilibrio si intende quella condizione ottimale in cui il soggetto assume una postura o una serie di posture ideali rispetto alla situazione ambientale in quel determinato

momento e per i programmi motori previsti. L’equilibrio è una funzione estremamente complessa, costantemente minacciata dalla forza di gravità e dai movimenti volontari ed involontari del capo e del corpo e che coinvolge molteplici sistemi e strategie sensoriali e motorie. Viene mantenuto sino a quando il centro di gravità cade entro il perimetro del poligono di sostegno, delimitato sul suolo dalla nostra base d’appoggio. Il suo mantenimento necessita di movimenti compensatori elaborati automaticamente tramite archi riflessi sotto il controllo tronco-cerebellare e dipende da informazioni fornite da tre classi di afferenze sensoriali:

Propriocettori muscolari che rilevano le variazioni di lunghezza/tensione muscolare

Recettori vestibolari che rilevano le inclinazioni corporee sulla base del movimento della testa con tempi di latenza doppi rispetto a quelli precedenti.

Afferenze visive che trasmettono informazioni di movimento del campo visivo.

È attraverso la loro integrazione in tempo reale che il centro di gravità corporeo viene mantenuto, sia nella stazione eretta che nella deambulazione, all’interno del poligono di sostegno.

La posturografia statica (PS) si occupa della valutazione quantitativa della oscillazione posturale, attraverso l’impiego di una piattaforma di forza fissa, che misura le tre componenti della reazione vincolare al terreno ed i movimenti rispetto ai tre assi per un soggetto che si trovi fermo in posizione eretta (quiet standing) sopra di essa.

Da queste misure derivano quelle relative al movimento del centro di pressione (COP), punto di applicazione della reazione vincolare al terreno, che viene analizzato come indicatore diretto del controllo posturale.

Le variabili in gioco sono:

Centro di massa (COM)

Centro di spinta (COP)

Forza di gravità (applicata al COM)

Reazione del terreno (applicata al COP)

Coppia muscolare alla caviglia

 

Anche durante il mantenimento della postura eretta in condi-zioni di quiete ci sono delle oscillazioni del COM e del COP sulla base di appoggio. Le variazioni del COM sono un effettivo movimento di tutta la massa corporea. Le variazioni del COP sono proporzionali alla coppia muscolare della caviglia e quindi non rappresentano alcun movimento. Prima dell’introduzione della posturografia computerizzata lo studio della postura statica e dinamica veniva eseguito con metodiche (Test di Romberg, Fukuda, Unterberger, Babinski-Weil, Ataxia Test Battery, etc.) i cui risultati non permettevano uno studio quantitativo ed obiettiva bile della funzione posturale.

L’indagine stabilometrica ha rappresentato il superamento delle suddette metodiche in quanto consente di valutare e confrontare nel tempo, con dati obiettivi, la performance statica del singolo paziente e di diversi pazienti tra loro.

Affinché questi dati stabilometrici siano confrontabili con quelli dello stesso soggetto nel tempo e con quelli di altri soggetti è necessario disporre di un sistema stabilometrico standardizzato sia per ciò che concerne le caratteristiche dell’ambiente di esame (base di appoggio più o meno larga, presenza o meno delle scarpe, tipo di illuminazione, ecc.) sia per la posizione fatta assumere al paziente rispetto ai sensori della piattaforma.

In particolare risulta importante eseguire l’esame in condizioni standard di luminosità e di distanza dalla mira visiva: è stata infatti dimostrata una riduzione dell’ampiezza delle oscillazioni (sway) inversamente proporzionale alla distanza del target così come, all’opposto, le oscillazioni aumentano di ampiezza al ridursi della acuità visiva. Inoltre la posizione fatta assumere al paziente sulla piattaforma dovrà essere inizialmente sovrapponibile al centro di pressione di ogni soggetto in modo da poter confrontare il proprio posturalsway con quello di altri pazienti.

Il paziente viene invitato a salire con i piedi nudi su di una piattaforma munita di tre sensori di peso posti ai vertici di un triangolo equilatero

Fig. 1.9. L’esame stabilometrico statico

Appositi calchi, ricavati mediante opportune formule matematiche, riproducono le varie misure della pianta dei piedi. Il paziente è in appoggio bipodalico senza sostegno, con i talloni allineati ed i piedi divaricati a 30° in modo che la bisettrice coincida con l’asse sagittale e si configuri un ideale poligono di sostegno sempre equidistante (6cm in avanti) dal centro elettrico della piattaforma.

L’appoggio del piede sulla piattaforma definisce un’area triangolare. Il baricentro podalico è definito quindi dal baricentro geometrico ottenuto dall’incrocio delle mediane ed è localizzato tra la base del secondo metatarso e il secondo cuneiforme

Schema del piano di sostegno della piattaforma stabilometrica

In questa posizione viene ben assicurata la stabilità in senso sagittale e latero-mediale. L’esame viene condotto in due condizioni basali prima ad occhi aperti (OA) e poi ad occhi chiusi (OC). Il paziente viene invitato a restare in posizione in silenzio con le braccia lungo il corpo per circa 1 minuto se l’esame è campionato a 5 Hz, per circa 30 secondi se invece è campionato a 10 Hz. Esistono poi tutta una serie di test eseguiti con manovre o posizioni destabilizzanti (occhi chiusi e testa iperestesa,OCR, head shaking test stabilometrico, prova calorica o galvanica ecc.) utilizzate allo scopo di svelare deficit posturali latenti o per tentare di valutare selettivamente il ruolo dei diversi input (spugna tra piede e piattaforma per ridurre l’input propriocettivo, stimolazione vibratoria ai muscoli del polpaccio talora associata a registrazione EMG).

Il segnale rilevato dai sensori viene amplificato e convertito da analogico a digitale, così da essere acquisito da un elaboratore elettronico. Un software dedicato elabora i dati, ne graficizza i risultati, le grandezze statistiche e archivia l’esame. I parametri che vengono presi in considerazione dall’acquisizione posturale sono:

X medio e Y medio: rappresentano rispettivamente il punto medio delle oscillazioni sul piano frontale e sagittale. Il loro valore corrisponde alla quantizzazione delle deviazioni segmentario toniche dell’asse corporeo che sono in diretta relazione con le vie vestibolo-spinali.

Superficie: Rappresenta la superficie dell’ellisse che contiene il 90% dei punti campionati ed esprime la precisione del sistema posturale.

Lunghezza: Rappresenta il percorso globale del centro di pressione sulla piattaforma ed è un indice dell’energia spesa dal sistema.

V (velocità media): la velocità media degli spostamenti è un parametro spesso trascurato. In particolare, la relativa deviazione standard fornisce indicazioni della omogeneità degli spostamenti.

La velocità media risulta addirittura 3volte maggiore nell’anziano che nel giovane in condizioni OC. È stato anche riportato che si assiste ad un incremento della possibilità di cadute parallelo all’ aumento della velocità dello sway. Anche nei pazienti con vertigine emicranica è stato rilevato in OC un marcato incremento di questo parametro.

LFS (Lunghezza funzione della Superficie):

Funzione di Corre-lazione tra L e S. In condizioni normali dovrebbe essere all’incirca uguale a 1.Un valore inferiore può indicare due condizioni:superficie normale con L ridotta: ciò significa che il soggetto utilizza poca energia per mantenersi stabile;

 L normale con superficie S aumentata,indicando un sistema posturale scarsamente preciso o per problemi di simulazione o per una riduzione dello stato di vigilanza (es. per uso di sedativi). In pratica due esami stabilometrici possono avere eguale S ma diversi valori di L; ad esempio, un soggetto può mantenersi in piedi con movimenti più brevi ma più frequenti e quindi con una lunghezza complessivamente superiore.

Questo indica che il sistema posturale per garantire la stessa performance posturale, deve spendere energie diverse. L’LFS è un buon indice di rendimento del sistema posturale.

FFT: Trasformata rapida di Fourier: l’oscillazione del centro di pressione, rilevato mediante la stabilometria statica, può essere considerato come una funzione f(t) non periodica ma limitata al tempo t. e quindi analizzabile mediante l’integrale di Fourier. Vengono valutate separatamente le oscillazioni sul piano frontale, asse X, e sul piano sagittale, asse Y. Viene rapportata a 100 la frequenza di maggior rilievo e le altre armoniche vengono espresse in percentuale. È naturale chela maggior parte delle componenti siano situate nelle frequenze più basse. In effetti la frequenza naturale delle oscillazioni del corpo umano varia tra 0.02 e 0.04 Hz. Questa frequenza fondamentale rappresenta l’offset del sistema posturale statico. È con questa frequenza che il sistema rileva le afferenze visive, propriocettive, vestibolari,determina le dovute correzioni posturali resettando le precedenti grandezze. Ritrovare,quindi componenti superiori a questi valori significa che il sistema posturale è notevolmente alterato. In casi di lesione vestibolare periferica unilaterale si può ritrovare un’importante componente a 0.2-0.4 Hz (vale a dire la frequenza di risonanza del pendolo umano) il che sottolinea il grave difetto del controllo posturale. Con la FFT è possibile anche distinguere le oscillazioni a bassa frequenza (< 0,5 Hz) che corrispondono ai reali movimenti del centro di pressione e le oscillazioni a frequenza più elevata (>0,5 Hz) che esprimono le accelerazioni in direzione opposta che tentano di neutralizzare i suddetti movimenti.

Le oscillazioni a bassa frequenza hanno comunque un’ampiezza sempre maggiore alle altre e ciò permette di considerare, nell’analisi statica del segnale, il centro di pressione come la reale proiezione sulla piattaforma del centro di gravità.

I.R. (Indice di Romberg): è il quoziente tra i valori misurati ad occhi chiusi e i corrispondenti valori ad occhi aperti. Studia quindi l’influenza della visione sulla postura. Valori di IR maggiori di 1 indicano problematiche propriocettive/vestibolari. Un IR inferiore a 1 evidenzia i cosiddetti “ciechi posturali”. In questi casi la visione esercita un’azione e stabilizzante. Anche nel corso del compenso dopo UVL una certa percentuale di soggetti divengono “ciechi posturali”,forse perché si affidano prevalentemente alle afferenze propriocettive.

Stabilogramma (SBG):

Esempio di stabilogramma. In alto le oscillazioni sull’asse X, in basso sull’asse Y:

in termini grafici lo SBG permette di evidenziare lo spostamento del centro di pressione in funzione del tempo sia sull’asse X che sull’asse Y. Questo grafico consente di evidenziare eventuali lenti e progressivi scivolamenti del soggetto in una certa posizione (deriva) o altri comportamenti anormali: pendolamenti o bruschi movimenti.

_ Lo Stabilogramma (SBG) è la rappresentazione grafica dello spostamento nel tempo del  centro di gravità in funzione del tempo, visualizzando separate la componente X (oscillazioni sul piano laterale) e la componente Y (oscillazioni sul piano sagittale) (Figura 3). Concettualmente esprime lo srotolamento del gomitolo nel tempo. consente quindi di evidenziare eventuali lenti e progressivi scivolamenti del soggetto in una certa posizione (deriva) (Figura 4) o altri comportamenti anormali quali pendolamenti (Figura 5) o bruschi

Lo Statokinesigramma (SKG) : esprime il movimento delle due componenti del COP (Y e X) sulla base di appoggio ossia l’area entro cui sia terra del centro di gravità; rappresenta lo spostamento reale del centro di pressione in riferimento all’appoggio plantare. Con lo SKG abbiamo la possibilità d evidenziare direttamente eventuali spostamenti patologici del centro di pressione, come ad esempio nel caso di lesione vestibolare acuta unilaterale in cui il centro di pressione è spostato dal lato colpito e posteriormente.

Funzione di Intercorrelazione: in condizioni normali le oscillazioni in senso antero-posteriore e latero-laterale, sono indipendenti tra loro in quanto sotto il controllo di centri nervosi diversi;pertanto la correlazione tra le proprie frequenze di oscillazione non permette di costruire una funzione con aspetti di tipo periodico. Quando nel controllo dello sway interviene un fattore volontario (esempio nei soggetti simulatori od accentratori) la funzione di intercorrelazione assume un aspetto tipicamente periodico. Le oscillazioni laterali e sagittali non sono più indipendenti tra loro come avviene in condizioni normali;

in questi casi interviene un controllo volontario da parte dei centri superiori che pone le oscillazioni posturali sotto un’unica struttura di regolazione. Anche se non è possibile affermare con matematica certezza che questi soggetti siano tutti simulatori, è possibile affermare che una superficie ad OA maggiore a 2000 non deve essere considerata come la conseguenza di un danno del sistema posturale fine. A conferma di ciò, possiamo evidenziare il comportamento periodico della funzione di intercorrelazione che rappresenta la conferma dell’intervento di fattori volontari non riconducibili a problematiche di tipo periferico vestibolare.

 Esempio di funzione di intercorrelazione normale ( a sinistra);(a destra ) è riportato un esempio in caso di simulazione di deficit posturale; da notare il tipico aspetto periodico

Stabilometria Statica

esistono test complementari che possono essere selettivamente proposti allo scopo di valutare in maniera più specifica l’interferenza di vari fattori sul controllo posturale statico (Woollev et al., 1993):

I test stabilometrici complementari

Per valutare l’interferenza di vari fattori (afferenze labirintiche, visive, propriocettive di diversa origine, tattili, strutturali, attenzione, ecc.) sul controllo posturale statico sono stati proposti numerosi tests complementari (22):

  1. a) per la componente vestibolare (per lo studio dell’interferenza vestibolare)

— stimolazioni vestibolari caloriche

— stimolazioni vestibolari galvaniche

— prova di Valsalva

— prova pneumatica (in caso di sospetta fistola perilinfatica)

  1. b) per la componente visiva(per lo studio dell’interferenza visiva e oculomotoria)

— chiusura degli occhi

— visione stabilizzata

— prismi e lenti

— stimolazioni otticocinetiche

  1. c) per la componente cervicale (per lo studio dell’interferenza cervicale)

— retroflessione del capo

— attivazione cervicale dinamica

— stimolazione elettrica transcutanea

— stimolazione muscolare vibratoria

— tilt del capo

  1. d) per la componente stomatognatica

— svincolo occlusale con cotone interdentario o bite

— deglutizione

  1. e) per la componente oculomotoria (per lo studio dell’interferenza visiva e oculomotoria)

— sguardo nelle diverse posizioni

— movimenti di smoothpursuit

— movimenti saccadici

— visione stabilizzata

— prismi e lenti

— stimolazioni ottico cinetiche

  1. f) per gli arti inferiori

— stimolazione muscolare vibratoria

— ischemia controllata

— appoggio su basi morbide (propriocezione plantare)

  1. g) per gli altri distretti rachidei

— flessione laterale del busto

— flessione anteriore del busto

— rotazione dorso-lombare

— stimolazione muscolare vibratoria

— autoallungamento

— appoggio monopodalico

  1. h) per la componente corticale (per interferenza corticale)

— calcolo mentale o ideazioni varie

— autoanalisi propriocettiva

  1. i) tests multifattoriali

— head shaking test

— head turned e head bowed test

— attivazione cervicale dinamica.

La maggioranza di essi, comunque, non è stata adeguatamente standardizzato e. pur mantenendo un indubbio interesse sperimentale, necessita di ulteriori ricerche cliniche per garantirne un uso clinico corrente.

Posturografia Statica nella Identificazione dei Simulatori

Possiamo prospettare schematicamente due forme di simulazione:

  1. a) la denuncia di alterazioni della stabilità inesistenti o l’accentuazione di quadri cimici di instabilità;
  2. b) la negazione di disturbi dell’equilibrio realmente esistenti.
  3. a) L‘identificazione dei soggetti che simulano turbe dell’equilibrio o che accentuano volontariamente l’entità dei disturbi posturali non è sempre agevole sulla base della semplice valutazione clinica.

Quest’ultima infatti, pur essendo indispensabile per poter effettuare una prima selezione dei soggetti da sottoporre ad indagini strumentali più sofisticate, spesso non consente di distinguere un disturbo simulato (la cui esistenza potrebbe essere sostenuta fraudolentemente sulla base di precedenti processi patologici dell’apparato vestibolare)da un quadro clinico non ben definito o scarsamente sintomatico. A tale proposito si deve sottolineare come la simulazione od anche la scarsa collaborazione nel corso dell’esame clinico rendano talvolta difficilmente interpretabili i risultati delle prove vestibolari spontanee tradizionali.

Il problema diviene più complesso quando alcune prove spontanee (ad es., presenza di un nistagmo) o quelle strumentali documentano alterazioni vestibolari, che potrebbero però essere più o meno compensate.

In tali casi il contributo apportato dalla stabilometria può risultare di importanza rilevante.

I test che possono fornire elementi utili al fine di documentare una simulazione (Guidetti, 1989) sono

1) la ripetizione (retest) delle prove stabilometriche standard e sensibiizzate , i soggetti che simulano infatti non sono generalmente in grado di replicare lo stesso comportamento posturale in due test successivi della stessa prova, a differenza degli individui normali e dei pazienti con turbe vestibolari

2) Io studio della frequenza delle oscillazioni sui due piani di riferimento principale (X e Y) , la presenza di ampie oscillazioni armoniche di tipo pendolare su questi due assi di riferimento (fig.1.14) con frequenza uguale o superiore a 0,1 Hz (agevolmente documentato dal grafico ricavato dal sistema digitale o FFT) dimostra la subordinazione di tali movimenti ad un controllo di tipo volontario e quindi depone per la simulazione gli individui normali e la maggior parte dei soggetti patologici compiono delle oscillazioni di frequenza comprese tra gli 0,02 e gli 0,1 Hz;

3) lo studio delle variazioni delle alterazioni posturali che si sono rilevate nel corso delle prove standard e dei test sensibilizzati: nei soggetti normali e soprattutto nei soggetti patologici si hanno sempre modificazioni dei parametri stabilometrici al variare delle condizioni d’esame mentre il simulatore in genere tende a ripetere delle oscillazioni grossolane nel corso degli esami (che mascherano le normali modificazioni di questi tracciati), qualunque siano le condizioni in cui essi si svolgono (prove standard e prove sensibiizzate).

L’identificazione di una simulazione comunque deve essere effettuata non solo facendo riferimento ai test segnalati ma anche tenendo conto dei rilievi obbiettivi e dei reperti degli esami vestibolari,

Va infine segnalata l’eventualità che la validità delle prove illustrate divenga col tempo meno significativa: infatti con la diffusione della stabilometria i simulatori potrebbero adottare dei modelli di comportamento tali da configurare quadri stabilometrici più aderenti a precise condizioni patologiche. Da questo punto di vista appaiono interessanti le ricerche condotte di recente per elaborare programmi computerizzati -sistemi esperti- in grado di identificare automaticamente discordanze nei reperti stabilometrici indicative di una simulazione

  1. b) L ‘individuazione dei deficit dell’equilibrio nei soggetti interessati ad occultare turbeposturali può essere agevolmente effettuata ricorrendo alle prove stabilometriche standard ed ai test sensibilizzati: anche in tali casi sarà sempre opportuno ripetere 2-3 volte i test.

Si tratta di una problematica che può prospettarsi qualora si voglia verificare l’idoneità di determinati soggetti a particolari attività lavorative o sportive.

 

Posturografia statica nei deficit vestibolari unilaterali

Dopo una lesione acuta unilaterale il paziente lamenterà una notevole instabilità dovuta ad alterazione del Riflesso Vestibolo-Spinale (RVS) che allo SKG e SBG si evidenzierà con uno spostamento del centro di pressione e un aumento della frequenza delle oscillazioni in qualche caso prevalenti sul piano frontale, ma spesso anche su quello sagittale. In questo tipo di patologia le alterazioni stabilometriche saranno ancora più evidenti in OC laddove si può apprezzare una lenta deriva verso il lato patologico, un aumento della L, oppure dei bruschi spostamenti del centro di pressione verso il lato leso e posteriormente.

La frequenza fondamentale sarà situata intorno a 0.3 Hz in accordo con le caratteristiche di oscillazione proprie del corpo umano. La frequenza di 0.3 Hz corrisponde al periodo del pendolo inverso che ha il fulcro sulla caviglia: la presenza di questa fondamentale è un indice fedele di sofferenza vestibolare e quindi di un grave difetto del controllo posturale. Ciò è spiegabile con il fatto che il sistema posturale non è in grado di ammortizzare le oscillazioni di risonanza proprie del pendolo umano. Chiaramente, man mano che si sviluppa il compenso, le oscillazioni tendono progressivamente a ridursi fino alla normalizzazione e si assiste ad un progressivo miglioramento della performance posturale. Frequentemente solo con test di sensibilizzazione (HST, OCR) è possibile svelare il deficit la cui evoluzione è disgiunta da quello del compenso per ciò che concerne il Riflesso Vestibulo-Oculomotore (RVO)

Fig 1.15 Paziente affetto da deficit vestibolare acuto monolaterale destro in fase di compenso.

La stabilometria appare normale in OA-OC (A-B). Solo in OCR è possibile evidenziare un incremento patologico dei valori di L e S con spostamento verso destra del COP (C).

Così come possiamo trovare soggetti che hanno riacquistato una normale performance posturale in presenza di segni di scompenso del RVO (ad es. un HST positivo),al contrario non è infrequente trovare soggetti in cui persiste una notevole componente atassica di instabilità pur in presenza di un RVO perfettamente compensato. Questa possibilità diagnostica offerta dalla posturografia statica ha un’immediata applicazione terapeutica in senso rieducativo.

Posturografia statica nei deficit vestibolari bilaterali

Nelle vestibolopatie bilaterali le manifestazioni cliniche sono molteplici: i pazienti spesso riferiscono una grave instabilità che indubbiamente rappresenta il sintomo principale, a questa si associano spesso atassia e oscillopsia. In alcuni casi il quadro clinico decorre del tutto asintomatico. In questi casi la P permette di quantificare il deficit posturale e di evidenziare, attraverso l’IR, l’influenza della visione e di seguire nel tempo gli eventuali miglioramenti ottenibili con la terapia riabilitativa.

È stato rilevato, analizzando i risultati stabilometrici, per gruppi di età, che la percentuale di risultati patologici aumenta con l’aumentare dell’età stessa. Questa osservazione può suggerire la comparsa, con maggior probabilità, nell’anziano di una sindrome deficitaria multisensoriale, correlata ad una minore capacità compensatoria da parte di altri input neurosensoriali.

Posturografia statica nella canalolitiasi

I pazienti affetti da canalolitiasi hanno un comportamento singolare e diversi sono i patterns frequenziali a seconda che vengano studiati prima o dopo le manovre liberatorie. Prima della manovra liberatoria il quadro spettrografico si caratterizza per una ricca presenza di armoniche nel range 0.5-1.0 Hz caratteristico dei pazienti affetti da patologie propriocettive. Dopo le manovre liberatorie si nota la ricomparsa della frequenza fondamentale vicina a 0.02 Hz come nei soggetti normali pur con-servando una notevole presenza delle frequenze 0.5-1.0 Hz precedentemente osservate. Ciò dimostra come la manovra liberatoria determini la liberazione della cupola ampollare ma non corregga il deficit maculare che si manifesta come un aumento di frequenze nell’intervallo 0.5-1 Hz. Questo quadro posturografico è simile a quello che si osserva nel danno propriocettivo: ciò che noi osserviamo è probabilmente imputabile all’attività muscolare, che nel primo caso è determinata da alterazioni delle vie afferenti propriocettive, mentre nel danno maculare è imputabile al deficit delle vie efferenti spino-cerebellari.

Nei soggetti che lamentano una marcata instabilità dopo la manovra liberatoria si osserva una significativa variazione patologica di S e L, indice di un effettivo difetto del sistema posturale fine.

 – CupololitiasiDx: in O CR. spostamento del centro di pressione verso il lato patologico, con incremento delle oscillazioni sul piano sagitta1e

Posturografia statica nelle vestibolopatie centrali

Nella maggioranza delle lesioni vestibolari centrali si assiste ad una grave instabilità le cui caratteristiche stabilometriche generali consistono in un marcato aumento delle oscillazioni spesso senza una netta lateralità, con un’alterazione prevalente dei valori di S e con scarse variazioni del tracciato passando da OA a OC. Pazienti con atassia di Friedrich mostrano un aumento del posturalsway con oscillazioni più evidenti sul piano laterale, con frequenza bassa (0.2 -0.5 Hz). Le lesioni cerebellari sono caratterizzate da dati stabilometrici differenziabili a seconda della sede. Le lesioni degli emisferi cerebellari causano instabilità non particolarmente marcata nel 50% dei casi. All’opposto pazienti con lesioni del lobo anteriore hanno oscillazioni prevalenti sull’asse antero-posteriore specie in OC con un IR che indica una notevole capacità stabilizzante della visione. Lesioni vestibolo cerebellari causano alterazioni dello sway omnidirezionali a bassa frequenza con ridotta capacità stabilizzante della visione.

 Esiti di ischemia tronco-encefalica sinistra

Tuttavia non sempre è possibile correlare uno specifico danno centrale con un preciso pattern posturografico; ciò che prevale è la grave alterazione dei parametri numerici e grafici che tuttavia non permette una diagnosi topografica. Il differente comportamento posturale in soggetti affetti da una patologia centrale o da una patologia periferica può essere talvolta valutato confrontando i valori di S e di L nei due gruppi di pazienti;mentre nelle patologie a sede periferica si osserva un incremento di L soprattutto in condizioni di OC, nei pazienti con lesioni vestibolari centrali si verifica un incremento di S e talvolta anche di L già in condizioni di OA con una maggiore alterazione dei valori di S in condizioni di OC.

La PS offre la possibilità di avere a disposizione dati precisi ed obiettivi, confrontabili nel tempo e quindi di fondamentale importanza per monitorare il decorso clinico di una determinata patologia e per definire in maniera quantitativa la risposta alla terapia. In effetti la stabilometria statica permette di separare una postura normale da una patologica, distinzione che assume un ruolo rilevante nei casi di instabilità di natura psicogena; inoltre, pur non permettendo una diagnosi topografica si rivela un complemento indispensabile alla classica batteria di test otoneurologici consentendo di valutare obiettivamente e di quantificare l’entità del deficit posturale statico.

Dal punto di vista medico-legale la PS ha un ruolo di rilievo sia per valutare l’entità dei disturbi, che per evidenziare tentativi di simulazione o di accentuazione. Grazie all’analisi multiparametrica ed alla funzione di intercorrelazione è possibile infatti svelare l’influenza della componente volontaria nel corso dell’indagine stabilometrica.

Abbiamo già visto come dopo una lesione vestibolare periferica, l’evoluzione del compenso possa evolvere diversamente per il RVO ed il RVS, conseguentemente dovranno essere privilegiati determinati tipi di training riabilitativo, per esempio il Balance Cohordination Training in presenza di imbalance vestibolo-spinale; ed è in base alle caratteristiche stabilometriche che potremo utilizzare schemi rieducativi personalizzati, specifici per il pz. in esame. Anche nella riabilitazione della patologia posturale da trauma da colpo di frusta cervicale i risultati della riabilitazione vestibolare si evidenziano soprattutto attraverso la modificazione del rapporto L/S ed il miglioramento dei valori di lunghezza dello sway.

3Pertanto la stabilometria statica permette di monitorare con precisione il trattamento riabilitativo del deficit vestibolare ,indicando il tipo di strategia compensatoria con particolare riguardo alla visione. È stato accertato infatti che la posturografia statica si è dimostrata la metodica più sensibile rispetto ad altre (verticale visiva soggettiva, torsione oculare) nel monitoraggio dei risultati della rieducazione vestibolare eseguita per deficit vestibolare.

La PS può inoltre divenire strumento di rieducazione; nella tecnica di bio-feedback il paziente, posto sulla piattaforma, deve fissare un punto luminoso il cui movimento è legato al posturalsway. Il soggetto è così reso conscio delle proprie oscillazioni e dovrà cercare di produrre reazioni muscolari adeguate allo scopo di ridurre al minimo gli spostamenti del proprio centro di pressione.

Possiamo, quindi concludere affermando che:

La posturografia statica permette in primo luogo di separare una postura normale da una patologica; questa distinzione rivela un ruolo rilevante nei casi di natura psicogena.

Essa non permette una diagnosi topografica ma è un complemento indispensabile alla classica batteria di test otoneurologici consentendo di valutare obiettivamente e di quantificare l’entità del deficit posturale statico.

Con questa metodica è possibile indirizzare e monitorare con precisione il trattamento riabilitativo del deficit vestibolare, indicando il tipo di strategia compensatoria con particolare riguardo alla visione, analizzabile con l’IR.

Attraverso test di sensibilizzazione sarà possibile studiare selettivamente alcuni aspetti della postura ad esempio le afferenze cervicali oppure separare la componente propriocettiva (con la stimolazione vibratoria).

La stabilometria statica ha un indubbio valore dal punto di vista medico-legale.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Dr. A. Sarica   

Osteopatia e DTM (Disfunzioni temporo-mandibolari)

Correlazione tra Articolazione temporo mandibolare (ATM) e disfunzioni posturali

Nella valutazione di uno squilibrio posturale, di un problema cervicale, di una cefalea, o di altre algie cranio-facciali, l’osteopata deve cercare di individuare delle eventuali cause cranio-cervicali, nominate in certe discipline “discendenti” (perché dalla testa possono influenzare le zone sottostanti). I principali responsabili di queste interferenze nei quadri posturali sono il recettore oculare, quello vestibolare (l’organo dell’equilibrio situato nell’orecchio) e il sistema stomatognatico (la bocca, la funzione orale e l’occlusione dentaria).

Per quel che riguarda gli occhi, il sistema tonico posturale fondamentalmente cerca sempre di riportare lo sguardo il più orizzontale possibile e, nel caso di uno squilibrio nella vista, di adattare la postura della schiena in modo da favorire uno sguardo il più funzionale possibile.

In ambito posturologico si suole dire che gli occhi sono i più importanti perturbatori discendenti della postura. Da un punto di vista osteopatico è possibile intervenire in alcuni casi, tramite la manipolazione delle strutture vertebrali in disfunzione, tramite le manipolazioni delle ossa craniche e delle strutture fasciali oculari. Ovviamente sarà fondamentale in tali problematiche l’integrazione con le figure del medico oculista in primis, nonchè dell’ottico-optometrista e dell’ortottista.

L’altro possibile perturbatore a livello cervico-craniale è il sistema stomatognatico. Si stanno sempre più producendo gli studi scientifici che cercano di valutare la correlazione tra malocclusioni dentali, cefalee e algie facciali, alterazioni del rachide cervicale, anche perché tali disturbi sembrano essere in aumento per vari motivi. I segni più importanti di un’implicazione dell’articolazione temporo-mandibolare (che d’ora in poi chiameremo ATM) nel dolore facciale ad esempio sono la difficoltà ad aprire la bocca, click e scrosci articolari durante l’apertura e chiusura della mandibola e dolori alle ATM durante i movimenti. La persona che soffre di tali disturbi generalmente viene visitata dal medico di base, fisiatri, ortopedici, otorinolaringoiatri e soprattutto dal dentista, dall’odontotecnico e dallo gnatologo che sono i principali protagonisti della diagnosi di tali disturbo. Recentemente, con il rispetto delle rispettive figure e competenze si sta creando un’ottima integrazione professionale tra queste figure mediche e quelle dei fisioterapisti, degli osteopati e dei logopedisti-terapisti mio funzionali per riuscire a trattare efficacemente tali disturbi.

Com’è possibile vedere nella figura seguente, una determinata classe occlusale (il rapporto tra arcata superiore e inferiore dei denti) viene normalmente associata a delle alterazioni della postura.

Va però detto che ad una determinata occlusione classe non è detto corrisponda necessariamente un disturbo di tipo cranio-facciale. Ed ecco l’importanza dell’osteopatia in supporto alla gnatologia. Innanzitutto l’osteopata cerca di capire se effettivamente la chiusura e l’apertura della bocca influenzano il cranio e la colonna cervicale nel loro movimento. Tramite l’osteopatia craniale, le tecniche sulla colonna cervicale, le tecniche sui ligamenti della mandibola, le tecniche di detensione dei muscoli masticatori, l’osteopata cerca poi di mettere in comfort le strutture cranio-mandibolari, permettendo anche un migliore lavoro dell’ortodonzia, riuscendo talvolta a prevenire le frustranti recidive dopo l’utilizzo dell’”apparecchio”.

Masticare nel modo giusto non aiuta solo la digestione!

La “macchina perfetta” del nostro corpo prevede che arcata dentale superiore e inferiore siano allineate in modo più funzionale possibile per regalarci uno smagliante sorriso e una perfetta masticazione; quando questo delicato equilibrio non rispetta più dei parametri fisiologici si ha la cosiddetta “malocclusione”.

Tale disallineamento, può causare diversi problemi, dalla difficoltà di masticazione o nel parlare, alle patologie muscolari e scheletriche.

La malocclusione può dipendere da:

  • motivi genetici o più in generale alterazioni durante lo sviluppo del bambino,
  • alterazioni anatomiche dei condili dovuti per esempio ad artrosi o perdita di denti avvenuta precocemente,
  • traumi,
  • atteggiamenti scorretti che riguardano altre attività fisiologiche ma che interessano anche la bocca come per esempio la respirazione.

 

Osteopatia e Malocclusione.:

L’osteopatia può prendersi cura dell’Articolazione Temporo Mandibolare, aiutando, attraverso le manipolazioni, il rilassamento dei muscoli masticatori e di tutte le strutture deputate alla masticazione.

Inoltre, trattando la zona cervicale e del cranio, si possono ottenere dei miglioramenti anche sulla funzione occlusale.

Il lavoro dell’osteopata avviene di concerto con l’odontoiatra, in genere lo gnatologo e altre figure come  il fisioterapista.

CHE COS’É IL CLICK  ALLA MANDIBOLA?

Si tratta di un rumore articolare causato dal cattivo movimento della mandibola e per un lavoro sbilanciato del menisco.

I menischi della articolazione temporo mandibolare sono due e servono ad agevolare i movimenti dei condili durante l’apertura e la chiusura della mandibola

Nel video qui sotto si vede come funziona la articolazione e i suoi componenti,

Il menisco si trova tra l’osso temporale del cranio e il condilo mandibolare (la parte finale della mandibola).

Sia i “click” che i blocchi in apertura o in chiusura della bocca segnalano una sofferenza dell’articolazione e in particolare una mancanza di coordinazione.

 

COSA PROVOCA QUESTO FASTIDIO?

 

Diciamo che a livello scientifico si tratta questo come un problema multifattoriali, ossia provocato da diversi fattori.

C’è chi parla di collegamenti con il collo, chi con la schiena, chi con l’appoggio dei piedi.

In un certo senso hanno tutti più o meno ragione perchè quello che la scienza dice è che il click mandibolare fa parte della grande famiglia dei disturbi della postura: la famosa SINDROME POSTURALE .

Quindi il click della mandibola è in realtà una conseguenza di uno sbilanciamento della postura.

Questo sbilanciamento va ad influire sulla apertura e sulla chiusura della bocca rendendo questi due movimenti asimmetrici.

 

Riassumendo :

 

  1. E’ UN PROBLEMA CHE VIENE CAUSATO DA UNA VARIAZIONE DELLA POSTURA
  2. NEL TEMPO TENDE A PEGGIORARE ROVINANDO LE VARIE COMPONENTI DELLE ARTICOLAZIONI E CREANDO PROGRESSIVAMENTE SEMPRE PIU’ DOLORE.
  3. PER CURARE QUESTO PROBLEMA E’ FONDAMENTALE PRIMA AGGIUSTARE LA POSTURA.

 

COSA CENTRA L’OSTEOPATA CON IL PROBLEMA DEL CLICK ALLA MANDIBOLA?

Il meccanismo del click mandibolare scatta perché la verticale del peso del corpo invece che cadere al centro dei due piedi è sbilanciata a destra o sinistra.

Più semplicemente la mandibola si sposta di lato perchè il baricentro del corpo non è ben centrato.

 

COME RISOLVERE IL PROBLEMA MANDIBOLARE ?

Le strade anche qui sono veramente tante ma tutte si incrociano su alcuni concetti centrali

  1. la correzione del problema mandibolare avviene
    solo se prima viene corretta la postura.
  2. l’utilizzo di sistemi di modifica della masticazione dentro la bocca come il bite hanno solo una funzione contenitiva. In pratica se la postura non viene corretta prima essi servono solamente a evitare parzialmente un miglioramento
  3. se invece la problematica posturale viene corretta anche l’utilizzo del bite riesce a espletare la sua funzione di cura della masticazione.

Teniamo presente che il click mandibolare come gli altri sintomi dell’alterazione posturale hanno un carattere degenerativo quindi tendono a rovinare l’articolazione lasciando velocemente dei segni del proprio passaggio.

Per questo motivo è essenziale agire piuttosto velocemente e non sottostimare questo problema.

 

 

 

 

Il Percorso Corretto per curare questo problema è questo:

  1. Andare a fare una valutazione posturale
  2. Se abbiamo a che fare con il click si va dal dentista che potrebbe rimandare il paziente dall’osteopata
  3. Si torna dal dentista dopo la cura osteopatica e si procede a rieducare la masticazione con l’applicazioni di dispositivi intraorali come il BITE.

 

 

 

Rieducazione Neuromotoria e Concetto Bobath

Concetto bobath

Il metodo di Bobath, o più correttamente “concetto Bobath”, è attualmente l’approccio riabilitativo più diffuso al mondo in ambito neurologico; è un approccio sul modello del Problem Solving rivolto alla valutazione e al trattamento di persone con disturbi della funzione, del movimento e del controllo posturale causati da una lesione del sistema nervoso centrale. L’apprendimento è il prodotto di un processo attivo di soluzione di problemi. Il processo riabilitativo viene quindi visto come ricerca di nuove soluzioni. L’obiettivo del trattamento è ottimizzare la Funzione migliorando il controllo posturale ed il movimento selettivo attraverso la Facilitazione, che è la modalità con cui si permette un processo attivo di apprendimento orientato al raggiungimento e all’ottimizzazione della funzione. La FACILITAZIONE riguarda tutto il corpo nel suo insieme perché l’organizzazione della patologia interesserà sempre il controllo motorio globalmente: capo e tronco mantengono la loro funzione di organizzatori della motricità e delle reazioni di balance. Essa è il mezzo con cui il terapista accompagna il paziente nel processo di problem solving. Attualmente le strategie di facilitazione comprendono non solo la manualità del terapista che assiste il paziente durante l’esecuzione del movimento, ma anche la modifica ambientale e la scelta accurata del compito funzionale. La Funzione può essere definita come un’attività diretta ad uno scopo in cui l’individuo si relaziona con l’ambiente in maniera variabile ed efficiente. All’interno del concetto la ricerca della selettività del movimento e l’integrazione tra postura e movimento costituiscono elementi chiave dell’intervento.

Fondamenti della tecnica sono l’inibizione e la facilitazione.

INIBIZIONE dell’attività riflessa abnorme primitiva e patologica e normalizzazione del tono muscolare attraverso le RIP (posture inibenti riflesse) sono posture fisse mantenute a lungo fino ad ottenere il rilassamento.

FACILITAZIONE: si basa sull’evocazione, attraverso la manipolazione ed il posizionamento, dei pattern tonico posturali neuroevolutivi normali, in particolare le reazioni di raddrizzamento, di paracadute e di equilibrio al fine di attivare schemi motori fisiologici

 

 

QUALI SONO I CARDINI PRINCIPALI DEL CONCETTO BOBATH?

1) Il Balance:
Equilibrio e adattamento del sistema corpo alle perturbazioni, è l’insieme delle azioni anticipatorie e preparatorie di FeedBack e FeedForward. Il controllo posturale del tono e delle reazioni di balance rimangono cardini essenziali del trattamento riabilitativo.
2) Ruolo

 

dei sistemi sensoriali e sensitivi:
Nel controllo motorio e nel balance assumono maggiore rilievo le informazioni che provengono da questi sistemi: visivo, vestibolare, tattile e propriocettivo.

:
L’individuo è valutato nella sua globalità in contesti ambientali differenziati e la valutazione è individualizzata per identificare specifici bisogni bio-psico-sociali.
Obiettivo: identificare e analizzare i problemi all’interno di attività funzionali e durante la partecipazione in situazioni di vita quotidiana oltre che analizzare le componenti del movimento e i deficit sottostanti.
Obiettivo dell’intervento riabilitativo:
È di ottimizzare la funzione nella sua totalità.
La struttura del “setting” terapeutico finalizzato al raggiungimento dell’obiettivo e la modalità di intervento sono processi interattivi che richiedono il coinvolgimento dell’individuo-paziente e, quando necessario, di coloro che lo assistono. La modalità del problem solving analitico viene utilizzata per costruire il piano di trattamento in accordo con la persona assistita e la sua famiglia.
Le strategie di intervento:
INTERVENTO: rivolto alla ricerca di soluzioni per quei comportamenti motori che interferiscono con l’efficace esecuzione e funzione di un’attività. Vengono considerati fondamentali i fattori cognitivi, emozionali, comportamentali per permettere al paziente di cimentarsi nella soluzione dei problemi inerenti al compito proposto•  Il compito proposto e l’ambiente possono essere strutturati in vario modo per indirizzare le risorse attentive, la consapevolezza del compito e ridurre la complessità dell’esecuzione.
• L’intervento efficace comprende una gestione strategica dell’intervento nell’arco delle 24h e devono essere incluse misure terapeutiche di prevenzione oltre che di terapia.
• Valutazione e trattamento procedono di pari passo e vi è una continua valutazione delle risposte e una ripuntualizzazione degli obiettivi e del piano di trattamento (problem solving).

 

Gattonamento ed Osteopatia pediatrica

GATTONAMENTO ED OSTEOPATIA PEDIATRICA

I bambini imparano a muoversi e a scoprire il loro ambiente, come processo naturale del loro sviluppo. Iniziano rotolando, stando seduti, strisciando e trovando posizioni diverse per afferrare delle cose o per spostarsi verso un oggetto. Curiosità innata e necessità di esplorare si tradurranno nella ricerca di strategie via via più efficaci per muoversi.

A 6-8 mesi un bambino acquisisce la capacità di stare in equilibrio in posizione quadrupedica (sulle mani e le ginocchia) e gradualmente impara a muoversi oscillando avanti e indietro spingendosi con le mani e le ginocchia.
Il gattonamento ha inizio intorno i 9-10 mesi, ma è una tappa che non tutti bambini fanno, molti soprattutto ultimamente la saltano completamente, altri invece sperimentano nuovi metodi per muoversi, strisciando o saltellando o provando a scivolare e rotolare sulla pancia.

Gattonare non è un pre-requisito fondamentale per camminare, infatti molti bambini imparano a camminare correttamente anche saltando questa fase. Tutto questo porta i genitori a pensare (erroneamente) che gattonare non sia significativo o che il proprio figlio è “più bravo” perché ha camminato senza aver gattonato prima.

Ma gattonare è una tappa fondamentale per lo sviluppo motorio e psicomotorio.

  Perché è importante gattonare? Quali sono i benefici? 

  • Sviluppo e rinforzo del Sè: quando un bambino gattona, impara a spostarsi nell’ambiente da solo, ad essere “indipendente”, può decidere dove andare e inizia a sviluppare competenze decisionali basate sui movimenti, questo comporta ciò che si definisce una “pianificazione motoria”.
  • Coordinazione e rinforzo muscolare: i muscoli vengono rafforzati in preparazione alle tappe motorie successive. Utilizzando i quattro arti contemporaneamente, sviluppa i muscoli della schiena, fianchi e cingolo scapolo-omerale, si prepara quindi per la stazione eretta e per la marcia. Apprende la coordinazione bilaterale e compaiono gli schemi motori crociati (gamba/braccio opposto).
  • Coordinazione occhio-mani, importante non solo nell’attività motoria. Nel gattonamento si stabilisce infatti una distanza occhio-mano simile a quella utilizzata durante la lettura e la scrittura. Inoltre tenendo il peso del suo corpo con le mani, il bambino sviluppa la stabilità delle spalle e del palmo delle mani. Questi punti sono fondamentali per lo sviluppo di capacità motorie importanti come prendere la matita, scrivere o disegnare.
  • Elaborazione sensoriale: Gattonare consente l’integrazione delle informazioni sensoriali. Questo permette al bambino di avere un quadro completo del suo ambiente, apprendere i concetti spaziali e sviluppa i sistemi visivi e uditivi. Mentre il bambino gattona impara ad utilizzare entrambe le orecchie contemporaneamente per ascoltare, ciò consente lo sviluppo dell’udito binaurale. Viene stimolato inoltre l’orecchio interno, ovvero il suo sistema vestibolare. Allo stesso modo sono usati entrambi gli occhi permettendo di iniziare a sviluppare la visione binoculare. Durante questo periodo si apprende inoltre la capacità di shiftare il focus visivo da un oggetto vicino ad uno lontano (molti dei problemi nella scrittura o nella lettura e l’insuccesso scolastico sono radicati nella difficoltà di convergenza oculare, il targeting e la visione stereoscopica)Muovendosi su diverse superfici infine, riceverà ed imparerà ad elaborare diverse sensazioni tattili.
  • Tappa fondamentale in termini di sviluppo cerebrale: Sono stati osservati dei collegamenti tra la mancanza di gattonamento e la cattiva coordinazione, dislessia, disturbi dell’apprendimento, ADHD e altri problemi simili in bambini sani. Si precisa tuttavia che, non si vuole intendere che la mancanza del gattonamento sia la causa di queste condizioni, ma che esistano delle problematiche preesistenti che rallentino/impediscano il gattonare e che ovviamente le stesse influiscano poi anche sulle “condizioni” sopracitate. (La ritenzione di alcuni riflessi infantili, come ad esempio il “Riflesso Tonico Simmetrico del Collo”, può causare molti problemi, tra cui difficoltà nel gattonare e disturbi dell’ apprendimento). 
  • Connessioni tra i due emisferi del cervello: perché le mani, le gambe, gli occhi e le orecchie, devono lavorare necessariamente in maniera sincronizzata. Un bambino impara a coordinare i propri movimenti in modo che il braccio destro è sincronizzato con il piede sinistro e il braccio sinistro con il piede destro (modello trasversale). Quando entrambi gli emisferi lavorano in modo coordinato è possibile effettuare dei movimenti contemporanei con entrambi i lati del corpo, come ad esempio passare un oggetto da una mano all’altra o ritornando all’esempio precedente, prendere appunti quando siamo in classe.
  •  Sviluppa processi cognitivi come la concentrazione, la memoria, la comprensione e l’attenzionePremettendo che ogni bambino è diverso dall’altro e va assolutamente rispettato nella sua diversità. Nessun bambino va mai forzato a fare qualcosa che non desidera fare, e considerando che il pianto è l’unico mezzo di cui dispongono per comunicare un disagio, non va mai sottovalutato.

    Da quando i bambini vengono fatti dormire a pancia in su, sono fortunatamente migliorati i dati statistici sulla prevenzione della SIDS , sono però di contro aumentate le percentuali di bimbi con la plagiocefalia e di bimbi che non gattonano. Ciò è dovuto al fatto che si posizionano raramente i bambini a pancia in giù, al massimo qualche istante durante il cambio del pannolino. Complice il fatto che se non abituati sin da subito i bambini non amano questa posizione ma tendono ad agitarsi e piangono, per i primi 5/6 mesi di vita la posizione ventrale viene completamente trascurata. Il bambino non riceve quindi informazioni sufficienti che gli consentono di attuare gli adattamenti necessari all’apprendimento di questa tappa fondamentale.
    I bambini che soffrono di reflusso vengono messi spesso in posizione verticale, seduta o in generale con le spalle più alte rispetto al bacino e nel timore di peggiorare la sintomatologia, difficilmente vengono posizionati a pancia in giù. Questi sono i bambini che tendono a saltare più facilmente il gattonamento e tendenzialmente a camminare precocemente.

    Infine si possono fare delle considerazioni un po’ più tecniche riguardanti il tipo di parto o la posizione intrauterina, situazioni che potrebbero influire sulla postura e sull’adattamento del neonato. Per fare un esempio, i bambini podalici potrebbero avere degli adattamenti del bacino o delle anche che rallentano o non favoriscono l’apprendimento del gattonamento.

Dry needling: un approccio medico innovativo per il trattamento dei Trigger Points

Il Dry Needling è una modalità di trattamento del dolore muscoloscheletrico e delle disfunzioni del movimento ed è particolarmente indicato nel trattamento dei Trigger Point miofasciali (MTrP).

Il Dry Needling è una pratica medica che consiste nell’ utilizzo di aghi sterili e monouso senza iniezione o infiltrazione di alcun farmaco sui Trigger Point Miofasciali. La stimolazione puntuale dei MTrP stimola l’ossigenazione delle fibre muscolari contratte e della fascia, incrementa la vascolarizzazione, riducendo così la tensione locale e l’infiammazione.

 

L’applicazione dell’ago nel punto trigger è in grado di ridurre l&#39;eccitabilità del sistema nervoso centrale riducendo la nocicezione periferica associata al punto trigger, riducendo l’attività dei neuroni del corno dorsale e modulando le aree del tronco cerebrale legate al dolore.
Il trigger point, sulla cui eziologia è tuttora aperta una disquisizione anche in ambito scientifico, viene
comunemente descritto come un “punto grilletto” all’interno di un muscolo, può essere doloroso alla
palpazione e la digitopressione su di esso può generare dolore riferito in altre parti del corpo. Talvolta la
stimolazione diretta e puntuale del Trigger Point produce una contrazione rapida e involontaria della
bandelletta tesa, conosciuta come segno di sussulto o “Twitch response”. La pratica del Dry Needing è
abitualmente incluso in un piano di trattamento riabilitativo più ampio e prettamente individualizzato,

Nervo vago e infiammazione acuta e cronica

Nervo vago e infiammazione acuta e cronica

Il Nervo vago, il cui termine in latino “vagus” significa vagabondo, è un nervo che parte dalla base del cranio per poi raggiungere, tra i vari organi, stomaco e intestino, innervando nel suo tragitto polmoni e cuore, mette inoltre in collegamento la gola con i muscoli facciali.

 

 

 

 

 

  • Perchè è cosi importante questo nervo?

Per tanti motivi, il più semplice dei quali è che ha a che fare con gran parte del corpo umano, ma non solo, il vago è importante per il sistema immunitario e per limitare i danni prodotti dal killer silenzioso del nuovo secolo: l’infiammazione cellulare. E’ ormai provata da moltissimo tempo la correlazione che esiste tra stress cronico, infiammazione, sistema immunitario e salute.

Attivare o riattivare al meglio il nervo vago riporterà a pieno regime la funzionalità del sistema immunitario grazie al rilascio di molti ormoni e enzimi tra cui due potenti anti infiammatori: acetilcolina e ossitocina.

Per meglio capire la funzionalità del nervo vago cerchiamo di capire cosa è il sistema nervoso autonomo: ovvero quel sistema chiave che il corpo utilizza per gestire lo stress e si divide in ortosimpatico e parasimpatico. il primo si attiva quando si ha “paura” il secondo quando si ha intenzione di “rallentare”

  • Quali sono i segnali che bisogna valutare con attenzione e che indicano quando il nervo vago dovrebbe essere curato con attenzione?
  • Quando si hanno problemi a prendere sonno;
  • quando ci si sveglia più volte durante la notte;
  • quando ci si irrita facilmente;
  • quando si vivono stati di ansia ricorrenti;
  • quando si percepiscono stati depressivi ricorrenti

Il VAGO è la migliore “risorsa” in grado di calmare e rilassare l’organismo dando il via al sistema parasimpatico, quest’ultimo è come il pedale del freno che permette 3 grandi funzioni di base:

  • riposo;
  • digestione;
  • riproduzione

Da anni giungono ricerche da tutto il mondo che ci informano che un vago debole sia coinvolto in molte delle condizioni patologiche e disfunzionali più comuni:

  • artrite reumatoide;
  • bambini di mamme depresse hanno dimostrato in più occasioni di avere un nervo vago debole;
  • bambini balbuzienti hanno una bassa attivazione vagale;
  • l’AHDH ( il deficit di attenzione nei bambini ) è correlato a bassa funzionalità vagale

La nostra vita prevede un’alternanza tra fasi di stress e rilassamento, lo stress di qualsiasi forma fa percepire all’organismo una forma di minaccia che può essere esterna o interna caratterizzata da ansia, preoccupazione o in casi più estremi da attacchi di panico.

Ad una fase massima di attivazione (sistema simpatico) dove l’organismo tende a distruggere parte di se stesso per fornire energia, dovrebbe seguire una fase di ricostruzione e di attivazione parasimpatica dove l’organismo deve poter recuperare dalle fatiche della prima parte della giornata, purtroppo questa è una situazione sempre meno comune ai nostri giorni.

La maggior parte della gente è costantemente sotto stress da quando si sveglia fino a poco prima di andare a dormire.

  • Cos’è l’infiammazione? Esiste infiammazione utile e infiammazione dannosa?

 

Il processo infiammatorio inizia con il rilascio di agenti chimici che incoraggiano il sistema immunitario a rispondere, rilasciando proteine e anticorpi mentre il flusso di sangue nella zona colpita inizia a diminuire, il tutto dura da alcune ore a qualche giorno, questa situazione non pericolosa ma utile per il tuo organismo prende il nome di infiammazione acuta, in questa condizione il corpo utilizza al meglio i meccanismi di auto guarigione e auto regolazione, ripristinando al meglio l’equilibrio organico e l’omeostasi.

Quando questo equilibrio non si raggiunge e l’attività del sistema immunitario persiste per troppo tempo  si crea uno stato denominato infiammazione cronica che alla lunga produce una serie di fenomeni avversi all’interno del tuo organismo danneggiando i tuoi tessuti e il funzionamento degli organi.

  • Quali sono i segnali da tenere a mente?

Quando il corpo presenta segnali di infiammazione in acuto si notano dei segni e dei sintomi come gonfiore, rossore e dolore nell’area in cui è presente un danno ai tessuti.

Dall’altra parte l’infiammazione cronica si manifesta, soprattutto se presente da molto tempo, con alcuni sintomi inconfondibili:

  • risvegli notturni;
  • insonnia;
  • stanchezza al risveglio;
  • senso di spossatezza generale;
  • eccessiva voglia di alimenti calorici nella seconda parte della giornata;
  • dolori addominali;
  • stitichezza alterna;
  • sintomi depressivi;
  • calo del desiderio sessuale;
  • raffreddori ricorrenti;
  • febbricola ricorrente;
  • mani e piedi freddi;
  • sensazione generale di solitudine

 

  • Quali sono le cause dell’infiammazione cronica?

Non esiste un’unica causa per cui il corpo può iniziare a manifestare le classiche evidenze da infiammazione cronica, quelle più comuni sono:

  • infiammazione acuta non trattata a dovere
  • risposta autoimmunitaria
  • esposizione ad agenti irritanti
  • stress prolungato
  • sovrappeso trascurato,
  • obesità
  • abuso di alcol

tutto questo è solo la punta dell’iceberg, con il passare del tempo mentre  gli organi, i tessuti e le cellule continuano a soffrire, la persistenza di questi fenomeni infiammatori sistemici conduce al danneggiamento del DNA che a lungo termine può indurre la morte dei tuoi tessuti.

  • Quali sono alcune della manifestazioni più comuni di fenomeni da infiammazione trascurati per troppo tempo?
  • asma;
  • diabete di tipo 2;
  • diverse forme di cancro;
  • obesità;
  • disturbi cardiaci;
  • differenti forme di patologie neurodegenerative incluso il morbo di Alzheimer.
  • In che modo il nerbo vago è coinvolto in tutto questo?

 

Il Nervo Vago è uno dei maggiori centri di controllo del corpo e dei maggiori componenti vitali del sistema parasimpatico. La salute di questo nervo è direttamente proporzionale alla salute del sistema immunitario, del cervello e in generale dello stato infiammatorio sistemico.

 

  • In che modo il vago ha a che fare con la risposta infiammatoria?

 

Il cervello percepisce la presenza di una minaccia e invia differenti segnali in varie parti del corpo attivando la risposta di attacco o fuga, quella mediata dal sistema nervoso simpatico, questo pone l’organismo in uno stato immediato di stress, il cervello in tutte le situazioni di stress scatena in maniera istintiva la risposta che gli inglesi definiscono fight o flight: attacco o fuga, nel far questo il vago stimola il rilascio di un neurotrasmettitore di primaria importanza per il controllo dello stato di stress ed eccitazione e per la riduzione dei fenomeni da infiammazione: l’acetilcolina ( Ach ):-

L’Ach riduce il processo infiammatorio sia che questo venga prodotto o meno dalla risposta di attacco e fuga.

In altre parole quando il corpo cerca di autoregolarsi e quando il danno o la minaccia raggiungono livelli che il corpo non ritiene eccessivamente gravi il rilascio di acetilcolina interrompe il processo infiammatorio, il modo in cui il vago si oppone per mettere fine ai processi infiammatori è chiamata “tono vagale” quando questo tono è basso l’infiammazione diventa cronica.

Quanto pesa lo smartphone sulla nostra schiena?

Quanto pesa lo smarthphone sulla nostra schiena ?

Mal di schiena da smartphone: la soluzione viene dai Bronzi di Riace

Dove abbiamo la testa? Sempre più spesso inclinata verso il basso per controllare e-mail e messaggi sul cellulare con conseguenze sulla schiena, senza rendercene conto, tutt’altro che positive. Per usare lo smartphone infatti incliniamo la testa in avanti facendo pressione sulla cervicale e sostenendo un peso dannoso per la postura. A sostenerlo è il prof. Kenneth Hansraj, primario di chirurgia spinale della ‘Spine Surgery and Rehabilitation Medicine’ di New York, che ha misurato il peso sulla colonna legato alle inclinazioni (dai 15 ai 60 gradi) della testa.

“All’inclinarsi in avanti del capo”, spiega il ricercatore, “le forze sostenute dal collo raggiungono picchi di 12 chili a 15 gradi; 18 chili a 30 gradi; 22 chili a 45 gradi e ben 27 chili a 60 gradi“. Quindi, nel corso del tempo, il peso sul collo e sulle spalle può tradursi in dolore e mal di schiena. “La perdita della curvatura naturale della cervicale”, sostiene Hansraj, “può provocare usura precoce degenerazione e possibili interventi chirurgici“. Cosa fare quindi per evitare tali effetti negativi? Correggere la postura e, senza dubbio, ridurre le ore trascorse davanti allo smartphone.

Lo smartphone ci pesa 27 chili - Corriere.it

 

Se osserviamo la colonna dal punto di vista anatomico notiamo che essa è composta di tre curve principali: una lordosi lombare (nella parte bassa della schiena), una cifosi dorsale (zona del torace e delle scapole) e
un’altra lordosi cervicale (ovvero la zona del collo.) Proprio quest’ultima è quella che risente maggiormente della posizione viziata al cellulare.
il rachide cervicale (così è definita la parte della colonna vertebrale che chiamiamo comunemente collo) è strutturato per sostenere in posizione eretta il peso della testa, ovvero circa 5 kg.
Il capo chino in avanti produce invece un lavoro sul collo che può arrivare fino a ben 27 kg. se mantenuta a lungo questa posizione, possono instaurarsi dei vizi e delle problematiche.

Tra i problemi che possono insorgere a causa di una postura scorretta del tratto cervicale ci sono quindi dolori al collo e alle spalle, mal di testa, cefalee, possibili compressioni delle strutture nervose con sintomi alle braccia e alle mani, fino alle ernie discali. È vero anche che lo smartphone ha solo 10 anni di età e quindi non è possibile quantificare o studiare il danno a lungo termine. Lo conosceremo soltanto tra una trentina d’anni, quando i primi fruitori precoci raggiungeranno un’età sufficiente per rappresentare un campione di osservazione.

Accanto alle problematiche strettamente fisiche vanno ricordate le conseguenze che una postura chiusa ha sul piano psico-emozionale. La connessione tra postura ed emozioni è nota da tempo: basti pensare, per esempio, che gli attori professionisti per rievocare determinate emozioni utilizzano le posture del corpo.
Una postura chiusa, con il capo rivolto verso il basso, predispone all’introversione e riduce l’ampiezza respiratoria con conseguente diminuzione di ossigenazione e quindi lucidità mentale. Limitare i danni si può, bastano piccoli accorgimenti:
Prima di tutto è sufficiente allontanare di circa 20 cm il cellulare dal volto, in modo che già solo con questo piccolo trucco il capo possa raddrizzarsi.
Il cellulare andrebbe poi alzato almeno a livello dello sterno, portando quindi la mano verso il volto, piuttosto che il volto verso la mano.
E infine imparare e ripetere più volte alcuni semplici esercizi da svolgere quotidianamente:

  • Mobilizzare il collo nei suoi 3 piani di movimento:avanti-indietro, laterale destro-laterale sinistro (in modo che l’orecchio si avvicini alla spalla) e rotazione destra-rotazione sinistra
  • Allungamento del collo:posizionare due dita sul mento e spingere il mento all’indietro provocando un allungamento della parte posteriore del collo
  • Raddrizzare schiena e spalle:In posizione eretta abbassare e portare indietro le spalle mentre le scapole si avvicinano tra loro.
  • Il miglior consiglio di sempre è quello del buon senso:inserire questi accorgimenti tra le abitudini quotidiane insieme a sport, natura e non esagerare con le posture dannose.

 

 

 

 

 

La tua postura non è uno schema immutabile ma dipende anche dalla consapevolezza del tuo corpo e dal tuo “allenamento”

Così come nel tempo hai imparato ad assumere posture scorrette che ti hanno condannato alla quasi certezza di contrarre il mal di schiena, allo stesso modo puoi reimparare a stare seduto e in piedi in modo sano.

l’obbiettivo è rieducare il tuo corpo ad assumere la postura corretta. Guardando foto, quadri e soprattuto statue antiche, l’ occhio clinico non si è fermato solo sulla loro bellezza, ma su un dettaglio più curioso.

Una volta le persone stavano più “dritte”.

L’attuale curva fisiologica a “S” della colonna vertebrale (che spesso degenera in una “C”) è un prodotto dell’ultimo secolo e mezzo, prima la nostra schiena assomigliava molto di più a una “J”.

Questa struttura “impila” meglio i dischi vertebrali, risparmiando ai muscoli parte dello sforzo.

Al contrario, quando la testa è inclinata verso il basso e le spalle cadono in avanti in una posizione arrotondata,si assume una postura che si protrae in atteggiamento viziato. Le orecchie dovrebbero essere allineate perfettamente sulle spalle e le scapole essere retratte.

Hai visto a cosa invece può condurre un banale uso del telefonino?

Schiena curva a “C” e dolori a non finire.

Ma non è tutto.

L’abuso di una posizione scorretta può portare molti altri risvolti negativi oltre al dolore

Alcuni studi hanno collegato la cattiva postura a una serie di problemi di salute, tra cui aumento di peso, stipsi, bruciore di stomaco, emicrania e problemi respiratori.

Chiaramente è impossibile immaginare che di poter vivere senza smartphone, ma si possono  limitarne i danni da abuso con un po’ di sana prevenzione.  basta allontanare lo smartphone di una trentina di centimetri dal capo per diminuire l’inclinazione e la pressione esercitata sul disco intervertebrale.

Se si  usa  il telefono per molto tempo, sarebbe opportuno sedersi, utilizzandolo come se si fosse davanti i al computer adottando un principio di ergonomia..

Semplici Esercizi per aiutarti a combattere la “Sindrome da Smartphone”

-mobilizzazione rachide cervicale.

-allungamento catena posteriore

-attività fisica

– riduzione di una vita sedentaria

-rinforzo addominali e glutei

 

E sicuramente una maggiore attenzione alla riduzione del tempo di utilizzo di apparecchiature elettroniche, piccoli si ma non leggere per la nostra colonna vertebrale.

 

 

Ernia del disco: Facciamo chiarezza

Ernia Discale: Facciamo chiarezza

 

Per Ernia del Disco o più precisamente Ernia del Nucleo polposo, si intende la migrazione e/o fuoriuscita del nucleo polposo che compone il disco intervertebrale.

Rappresenta oggi una delle condizioni più comuni e nominate in ambito riabilitativo, ortopedico e neurochirurgico; un vero e proprio tabù che spaventa e non poco molti pazienti, anche se spesso non ha motivo di farlo: Vi spieghiamo il perché!

Disco Intervertebrale

Il disco intervertebrale rappresenta un cuscinetto giunzionale fibro-cartilagineo interposto tra due vertebre adiacenti. È costituito da due sotto strutture concentriche, esternamente l’Anello Fibroso o Anulusfibrosus(tessuto elastico stratificato costituito da matrice extracellulare) che circonda al suo interno il Nucleo polposo. Quest’ultimo è costituito da una massa gelatinosa, di colore gialloide ed è formato da circa l’88% di acqua. La sua funzione è quella di assorbire e ridistribuire in modo uniforme alla periferia le sollecitazioni di carico evitando una spinta eccessiva all’anello fibroso.

Il disco funge da cuscinetto (ammortizzatore) capace di sopportare gli sforzi di compressione a cui è costantemente soggetta la colonna vertebrale, grazie alla pressione idrostatica che si produce al suo interno.

 

Biomeccanica del Disco

I dischi intervertebrali sono ammortizzatori progettati in maniera univoca per proteggere l’osso vertebrale dal carico potenzialmente dannoso che può derivare dal peso corporeo e dall’attivazione dei muscoli.

È Necessario un sistema di condivisione del carico sul disco, elaborato e dinamico per proteggere le vertebre da carichi più intensi, sostenuti e ripetitivi. Questo sistema si basa su una vera e propria interazione biomeccanica tra le fibre anulari ed il nucleo polposo.

Grazie alle sue proprietà viscoelastiche, il disco intervertebrale resiste ad una compressione veloce o applicata intensamente più che ad una compressione lenta o leggera. Il disco può quindi essere flessibile in risposta a bassi carichi e più rigido in presenza di carichi elevati.

È importante chiarire come il disco e tutte le strutture accessorie vertebrali si comportano quando la nostra colonna è sotto carico e si muove (soprattutto il distretto lombare, quello più soggetto a carico e quindi a possibilità di andare in contro a disfunzione, overuse, degenerazione discale)

Durante i movimenti di Flessione di colonna avviene una compressione anteriore ed un stretch posteriore del disco (il disco viene spinto posteriormente), aumenta la pressione idrostatica intra-discale, vi è una rotazione sagittale delle vertebre, un allontanamento faccettale (movimento cefalico del processo articolare inferiore sul processo articolare superiore del livello sottostante), ed il forame intervertebrale aumenta di volume.

È facile dedurre come da un punto di vista biomeccanico movimenti ripetuti in flessione con carichi, o una postura e/o atteggiamento in flessione possono essere predisponenti per andare in contro a patologia discale.

La flessione sostenuta nella colonna lombare, per esempio, può ridurre leggermente l’altezza del disco mentre l’acqua viene lentamente sospinta verso l’esterno (aumenta la pressione intra-discale).

Durante i movimenti di Estensione avviene uno stretch anteriore e compressione posteriore del disco (il disco viene spinto anteriormente), a carico vertebrale vi è una rotazione posteriore sagittale e traslazione posteriore, una compressione faccettale (movimento caudale del processo articolare inferiore sul processo articolare superiore), ed il forame intervertebrale si riduce di volume.

L’estensione lombare sostenuta e completa, riduce la pressione intra-discale, consentendo di riassorbire l’acqua nel disco, riportando il suo spessore al livello naturale.

Proprio per questo molti approcci riabilitativi e di terapia manuale nei casi di Sindrome da Derangement (migrazione posteriore del disco), si basano sui movimenti di colonna in estensione (Concetto Mckenzie). Anche se questo concetto decade in alcune rare situazioni, dove sembrerebbe che l’estensione non abbia i benefici sperati.

Durante i movimenti di Flessione laterale vi è uno stretch del disco dal lato convesso ed una compressione dal lato concavo (il disco viene spinto postero-lateralmente dal lato opposto della flessione laterale), una compressione faccettale omolaterale al lato della flessione laterale, ed un aumento del volume del forame intervertebrale dal lato concavo, ed una riduzione dal lato convesso.

Durante i movimenti di Rotazione vi è una torsione/rilassamento delle fibre successive delle fibre anulari (non specifico di un lato), ed un glide (scivolamento) faccettale.

Studi di Nachemson e di Wilke hanno evidenziato come variazione di movimento e di postura possano incidere sulla pressione intra-discale:

  1. Le pressioni del disco sono elevate quando si tiene un carico davanti al corpo, specialmente quando ci si flette in avanti.
  2. Il sollevamento di un carico con le ginocchia flesse pone meno pressione sul disco lombare rispetto a sollevare un carico con le ginocchia estese.
  3. La seduta in una posizione scomposta e piegata in avanti produce una maggiore pressione del disco rispetto alla seduta eretta.

Quindi in sunto, la flessione ripetitiva o cronica della colonna lombare aumenta la vulnerabilità del disco ad erniare in direzione posteriore o postero-laterale. La flessione distende e assottiglia il lato posteriore dell’anello fibroso, mentre il nucleo è forzato posteriormente sotto un’alta pressione idrostatica. Queste pressioni aumentano durante le attività di sollevamento o di piegamento che richiedono una forte attivazione dei muscoli del tronco. Con una pressione idrostatica sufficientemente alta, il nucleo può creare o trovare una fessura pre-esistente nell’anello posteriore.

La flessione lombare associata ad un movimento di Twist (rotazione assiale combinata con la flessione laterale) aumenta ulteriormente la vulnerabilità all’erniazione del disco in direzione postero-laterale.

La ricerca su campioni cadaverici hanno anche dimostrato che la rotazione assiale combinata con la flessione laterale concentrano grandi tensioni circonferenziali nelle fibre anulari situate all’interno del quadrante postero-laterale del disco. Nel corso del tempo questa è la regione più incline e sviluppare fessure o crepe, fornendo quindi poca resistenza all’invasione del materiale nucleare (tipico meccanismo di ernia del disco).

Ernia del Disco

Le ernie coinvolgono tipicamente una migrazione postero-laterale o posteriore del nucleo polposo verso i tessuti neurali molto sensibili (cioè il midollo spinale, cauda equina, radici nervose, nervi spinali). Ultime evidenze scientifiche hanno confermato con chiarezza che il materiale erniato non è solo il nucleo, ma può trattarsi anche di frammenti di piastre vertebrali terminali staccate.

Nei casi relativamente lievi, il nucleo dislocato migra posteriormente, ma rimane all’interno dei confini dell’anello fibroso, oltre la circonferenza della faccia posteriore del corpo vertebrale (Protusione o Bulging discale); Nei casi più gravi questo materiale del nucleo polposo ernia completamente attraverso la parete anulare, sfondando il legamento longitudinale posteriore ed estrude nello spazio epidurale (Estrusione discale). In alcuni casi il materiale estruso può depositarsi nello spazio epidurale, in questo caso si parla di Sequestro erniario.

Il paradosso dell’ernia estrusa e del sequestro erniario è che pur essendo le situazioni patognomiche peggiori, spesso hanno una prognosi favorevole e migliore rispetto a protusione e bulging. Una volta spostatosi nel canale spinale, il nucleo erniato attira i macrofagi che possono coadiuvare il riassorbimento del materiale dislocato. Anche un minimo di riassorbimento può ridurre significativamente la pressione meccanica che grava sui tessuti neurali. Questo meccanismo può parzialmente spiegare perché, in alcune persone, il dolore associato ad un’ernia discale può risolversi nel tempo senza l’intervento chirurgico.

Proprio per questo un bravo riabilitatore non deve mai trattare la radiografia o la risonanza ma la persona in toto, analizzando anamnesi, causa e sintomo nel rispetto dell’attuale e vigente MODELLO BIO-PSICO-SOCIALE (ICF CLASSIFICATION).

 

Dolore Discale

Il dolore di origine discale può derivare dal disco degenerato stesso o dalle conseguenze di un’ernia. Il dolore associato a un disco degenerato può essere causato da un danno alla regione periferica innervata dall’anello posteriore fibroso, dal legamento longitudinale posteriore o dalle piastre vertebrali.                   Quello più grave e sicuramente più invalidante è il dolore radicolare, la radicolopatia causata dall’ernia del disco che comprime i tessuti neurali all’interno del canale vertebrale (dolore localizzato nel distretto-lombo sacrale ma che si irradia agli altri inferiori con parestesie, bruciori, intorpidimenti) . In entrambi casi il dolore aumenta quando i tessuti locali sono gonfiati ed infiammati (edema peri-radicolare).

Sebbene il dolore possa essere una componente di un’ernia del disco, non è sempre una conseguenza diretta e universale della patologia. Ciò significa che non tutte le patologie discali, protusioni ed ernie danno dolore, invalidano, o danno addirittura sintomi. E se non danno dolore, non invalidano la domanda sorge spontanea: Perché farsi operare?

 

Fattori meccanici o strutturali che favoriscono l’erniazione del nucleo polposo discale nella colonna lombare

  1. Degenerazione del disco pre-esistente con fissure radiali, crepe o rotture radiali nell’anello posteriore che consente un passaggio per il flusso di materiale.
  2. Nucleo sufficientemente idratato in grado di esercitare un’elevata pressione intradiscale
  3. Incapacità dell’anello posteriore di resistere alla pressione esercitata dal nucleo che si sposta
  4. Carico sostenuto o ripetitivo applicato sulla colonna vertebrale flessa o ruotata (Twist)

 

Conclusioni

È stato dimostrato che un disco gravemente degenerato (e disidratato) non presenta quasi mai la classica ernia del disco. Apparentemente un nucleo disidratato è troppo secco e non sottoposto ad una sufficiente pressione idrostatica per fluire attraverso l’anello.

Sebbene esistano certamente eccezioni, la classica ernia del disco tende a presentarsi più frequentemente in persone di età inferiore ai 40 anni, in un momento in cui il nucleo è ancora in grado di trattenere un volume relativamente grande di acqua. Inoltre, la possibilità di incorrere in un’erniazione discale tende ad essere maggiore al mattino quando il nucleo contiene il suo maggior contenuto di acqua giornaliera.

Un importante studio del 2012 di Hancock ha comparato la diagnosi strumentale (RMN) all’eta dei pazienti (tutti asintomatici) che si sono sottoposti all’esame. Da questo studio sono emerse alcune importanti verità:

  • Il 68% dei quarantenni presenta una degenerazione del disco
  • Il 40% dei trentenni presenta un bulging discale
  • Il 23 % dei cinquantenni presenta un Anulus fibroso fissurato.

Questi dati analizzano le RMN di pazienti ASINTOMATICI. Quindi è facile comprendere come il disco sia stato progettato per il carico e per il movimento della colonna. È che la sua modifica strutturale e deterioramento è un fenomeno para-fisiologico, in taluni casi inevitabile.

C’è tantissima gente che presenta una degenerazione discale (documentata in RMN) ma continua tranquillamente a fare sport, non avere dolore, e stare benissimo.

Uno studio di Darlow del 2013 ha evidenziato come il linguaggio utilizzato dall’operatore da quanto trovatonelle immagini influenza il recupero: l’interpretazione dei pazienti di “degenerazione”, “ernia”, “strappi”, “protusione”, rafforza negativamente quello che il paziente crede ed è associato alla percezione di una prognosi negativa.

L’esercizio terapeutico ed il movimento rappresentano ad oggi il migliore approccio, sicuro e validato per la prevenzione e trattamento di patologie discali, dolore neuropatico e del LOW BACK PAIN (dolore lombare).

L’esercizio mirato e dosato previene e promuove il recupero, alleviando il dolore neuropatico (Grace 2016)

SOLO in rari casi è realmente necessario l’intervento chirurgico, che spesso (comunque e purtroppo) non riesce a dare i benefici sperati.

 

 

 

Fisioart

Peace and Love: Una strategia innovativa e validata per la gestione degli infortuni muscolo-scheletrici

Negli anni la gestione delle lesioni dei tessuti molli ha attirato grande attenzione nella ricerca scientifica e nel mondo della riabilitazione, sia per l’elevata frequenza di queste patologie, sia per il loro impatto nelle prestazioni sportive.

Nel tempo, sono stati adottati diversi approcci e protocolli; si è passati dal PRICE (protezione-riposo-ghiaccio-compressione-elevazione), al POLICE ( equivalente al price ma con la variante che il riposo assoluto è sostituito dal “carico ottimale e progressivo”), evidenziando come nel tempo il riposo fine a sè stesso sia considerato, sempre più controproducente.

Gestire una lesione dei tessuti molli deve mirare molto più in là della gestione del danno nell’immediato, il clinico deve rivolgersi ad obbiettivi a lungo termine, trattando la persona e non l’infortunio, per una guarigione di qualità e per abbattere il rischio di recidiva.

Il protocollo più recente, pubblicato da BJSM (British Journal of Sports Medicine), una delle riviste più autorevoli del settore, propone un acronimo davvero simpatico: Il tuo tessuto ha bisogno di PEACE and LOVE. In dettaglio:

P.E.A.C.E è la parte dedicata al primo intervento, nei primi 3-5 giorni dall’evento lesivo:

P per Protect, Protezione, per 1-3 giorni è meglio lasciarlo in pace, per ridurre il sanguinamento e evitare di aggravare il danno, il riposo tuttavia deve essere minimo, per non compromettere la forza e la qualità del tessuto, nell’iniziare a caricare ci faremo guidare dal dolore.

 

E per Elevate, Elevazione, portare l’arto più in alto rispetto al cuore promuove il ritorno venoso, velocizzando il riassorbimento dell’edema, per la verità non ci sono enormi evidenze a riguardo, ma, visto l’ottimo rapporto rischio beneficio, continua ad essere raccomandato.

 

A per avoid antiinflammatory modalities, evita Antiinfiammatori, l’infiammazione è lì per curare al meglio i tessuti danneggiati, inibirla potrebbe compromettere la qualità della guarigione su lungo termine, un ragionamento analogo si pone per l’utilizzo del ghiaccio, che, pur presentando un effetto analgesico, potrebbe ridurre l’infiammazione, non c’è ancora certezza.

 

C per Compress, Compressione, l’utilizzo di un bendaggio compressivo limiterà il travaso di sangue, riducendo l’edema.

 

E per Educate, Educazione, sappiamo che le varie terapie passive, manuali o elettroterapie che siano (tecarterapia, TENS, etc…) non riducono i tempi di guarigione, sebbene sul breve termine possano essere efficaci nel dolore, possono creare nel paziente la credenza della necessità di “sistemare qualcosa”, inducendo effetto nocebo e dipendenza dal terapista, è fondamentale educare il paziente in tale senso, nonesistono trattamenti magici, solo duro lavoro!

Dopo i primi 5 giorni, inizia la fase del LOVE, che è la parte dedicata alla fase di riabilitazione e rieducazione vera e proprio:

L for Load, Caricare i tessuti, un approccio attivo, composto da movimento ed esercizi, è consigliato in generale per i disordini muscolo-scheletrici, caricare i tessuti in maniera precoce, appena i sintomi lo consentono, permette di migliorare la tolleranza e la capacità di assorbire lo stress meccanico da parte di muscoli, tendini e legamenti.

 

O for Optimism, Ottimismo, il cervello ha un ruolo chiave nella riabilitazione, paura, catastrofizzazione e depressione possono essere enormi barriere nel recupero, associandosi a peggiore prognosi e risultati più scarsi, un atteggiamento positivo ti aiuterà senza dubbio.

 

V for Vascularisation, Vascolarizzazione, anche se i tempi ed il dosaggio devono ancora essere ben calibrati, una attività cardiovascolare, che non provochi dolore è un punto fondamentale nella gestione di un disturbo muscolo-scheletrico, promuovendo il flusso sanguigno e riducendo la necessità di terapie farmacologiche.

E for Exercise, Esercizio, è l’unica vera terapia possibile, e dovrebbe coinvolgere tutti i parametri di forza, resistenza, propriocezione, coordinazione, cercando di essere specifico sul paziente, in base allo sport praticato e al meccanismo di infortunio, il dolore sarà la guida nella progressione degli esercizi

 

Oltre a perfezionare concetti già individuati, PEACE AND LOVE introduce anche nuovi elementi quali:
– la necessità di considerare anche le fasi subacuta e cronica per il completamento del processo di guarigione
– l’importanza dell’educazione del paziente e dei fattori psicosociali che influiscono sul percorso di recupero
– la fisiologia del processo infiammatorio in fase acuta, in cui sarebbero da evitare la somministrazione di antinfiammatori e di crioterapia per non compromettere la naturale riparazione del tessuto
– l’effetto positivo dell’esercizio precoce, che, oltre a fornire miglioramenti a livello articolare, muscolare e propriocettivo, riduce il rischio di cronicizzazione; prestando attenzione a non scatenare il dolore, che potrebbe inficiare la guarigione tissutale, sfruttandolo, invece, a proprio favore come guida per la progressione del trattamento.
Link articolo (BJSM,2019):    https://blogs.bmj.com/bjsm/2019/04/26/soft-tissue-injuries-simply-need-peace-love/?fbclid=IwAR1WAQftP51GVgR14AHAw-QmNgIo98HD55wPgCQT4xkR2OT8ndr-u6c3O9E

10 cose sul mal di schiena:sfatiamo alcuni miti

Secondo la rivista internazionale “The Lancet”, il Low Back Pain (Dolore Lombare) rappresenta uno dei sintomi più diffusi al mondo, una delle principali cause di assenza dal lavoro, e rappresenta insieme al NeckPain (cervicalgia) la prima causa di disabilità in tutto il globo (studi relativi al 2019-2020). Per di più, questi dati sono progressivamente in crescita, correlati al costante aumento della popolazione ed il suo invecchiamento.

Per l’85% dei casi si parla di Lombalgia aspecifica, ovvero non attribuibile ad una particolare o specifica patologia o ad una causa di fondo.

Ecco alcuni aspetti sul famigerato mal di schiena che molte persone tralasciano o non conoscono:

  1. Il mal di schiena è comune, molto comune!   
    Il mal di schiena può essere molto doloroso e preoccupante. L’84% delle persone nel mondo, ad un certo punto della propria vita, incorre in un mal di schiena, senza rilevanti differenze tra le differenti fasce d’età.
  2. Le indagini per il mal di schiena sono raramente necessarie e qualche volta possono essere dannose.
    Le indagini diagnostiche (RX,TC,RMN), sono necessarie solo quando si sospetta una condizione grave (redflags): tumori, fratture ed infezioni. Sostanzialmente solo l’1% di tutti i dolori lombari. Le “scansioni” mostrano quasi sempre qualcosa, ed è scarsamente collegato al mal di schiena. Molti di questi risultati sono comuni nelle persone che non presentano dolore.
  3. La schiena non è così vulnerabile a danni come si pensa.
    La maggior parte delle persone pensa che la colonna vertebrale debba essere “protetta”. La ricerca scientifica ha dimostrato che le strutture della schiena non vanno “fuori posto”. Sono designate per il carico e per il movimento, ed è realmente difficile danneggiare la schiena. Un’ informazione sbagliata purtroppo può suscitare paura, eccessiva preoccupazione, mal adattamenti e quindi disabilità.
  4. La colonna lombare è designata per flettersi e per sollevare pesi.
    Allo stesso modo in cui una persona può avere un ginocchio dolorante dopo aver svolto un’attività insolita o “overuse”, le persone possono provare dolore alla schiena quando sollevano qualcosa in maniera goffa o in un modo in cui non sono abituati a farlo. Il fattore determinante è la pratica quotidiana e l’allenamento. Lascia che il tuo corpo si abitui a carichi e pesi diversi.
  5. Puoi avere dolore lombare senza tuttavia danni o lesioni alla schiena.
    Il dolore può essere causato da molti fattori: fattori fisici, di salute generale, piscologici ed esperienziali, stile di vita e sociali. Questo significa che puoi provare dolore spontaneamente o provarne di più quando ti muovi o cerchi di fare qualcosa, anche se non stai danneggiando la schiena.
  6. Non curare il tuo mal di schiena stando fermo e non avere fretta di operarti.
    È molto evidente che mantenersi attivi, fare esercizio terapeutico, e riprendere gradualmente tutte le normali attività è importante per aiutare il recupero. La chirurgia è raramente un’opzione per trattare il mal di schiena. Un’opzione NON chirurgica, che include istruzione, attività, movimento, esercizio, dovrebbe sempre venire prima
  7. L’esercizio terapeutico è un ottimo approccio per il dolore lombare, ma le persone spesso sono spaventate, annoiate o restie nell’investire il proprio denaro.
    L’esercizio è utile per il mal di schiena ed è il miglior approccio terapeutico. Più di 30 minuti al giorno bastano per dare importanti vantaggi. Qualsiasi importo che spenderai per le terapie ed i tuoi trattamenti si tradurrà in benefici.
  8. Gli analgesici “forti” non danno grossi benefici per il dolore lombare.
    La letteratura scientifica parla chiaro: i forti analgesici non forniscono un maggiore sollievo dal dolore rispetto alle opzioni più semplici e conservative, ed hanno in realtà un maggiore potenziale di danno.
  9.  Attento a quello che ti viene venduto: internet, rimedi bizzarri e mode.
    Molte delle cose o prodotti che vengono promossi in Tv o internet non sono ancora state testate, e quando sono state testate hanno riportato risultati davvero insignificanti. Quindi potenzialmente stai solo sprecando il tuo denaro.
  10. Il dolore lombare può migliorare!
    Certo! Puoi avere dolore alla schiena o farti male durante attività sportiva o a lavoro. Ma stai tranquillo: Migliorerà!

OKeeffe,2018