Ernia del disco: Facciamo chiarezza

Ernia Discale: Facciamo chiarezza

 

Per Ernia del Disco o più precisamente Ernia del Nucleo polposo, si intende la migrazione e/o fuoriuscita del nucleo polposo che compone il disco intervertebrale.

Rappresenta oggi una delle condizioni più comuni e nominate in ambito riabilitativo, ortopedico e neurochirurgico; un vero e proprio tabù che spaventa e non poco molti pazienti, anche se spesso non ha motivo di farlo: Vi spieghiamo il perché!

Disco Intervertebrale

Il disco intervertebrale rappresenta un cuscinetto giunzionale fibro-cartilagineo interposto tra due vertebre adiacenti. È costituito da due sotto strutture concentriche, esternamente l’Anello Fibroso o Anulusfibrosus(tessuto elastico stratificato costituito da matrice extracellulare) che circonda al suo interno il Nucleo polposo. Quest’ultimo è costituito da una massa gelatinosa, di colore gialloide ed è formato da circa l’88% di acqua. La sua funzione è quella di assorbire e ridistribuire in modo uniforme alla periferia le sollecitazioni di carico evitando una spinta eccessiva all’anello fibroso.

Il disco funge da cuscinetto (ammortizzatore) capace di sopportare gli sforzi di compressione a cui è costantemente soggetta la colonna vertebrale, grazie alla pressione idrostatica che si produce al suo interno.

 

Biomeccanica del Disco

I dischi intervertebrali sono ammortizzatori progettati in maniera univoca per proteggere l’osso vertebrale dal carico potenzialmente dannoso che può derivare dal peso corporeo e dall’attivazione dei muscoli.

È Necessario un sistema di condivisione del carico sul disco, elaborato e dinamico per proteggere le vertebre da carichi più intensi, sostenuti e ripetitivi. Questo sistema si basa su una vera e propria interazione biomeccanica tra le fibre anulari ed il nucleo polposo.

Grazie alle sue proprietà viscoelastiche, il disco intervertebrale resiste ad una compressione veloce o applicata intensamente più che ad una compressione lenta o leggera. Il disco può quindi essere flessibile in risposta a bassi carichi e più rigido in presenza di carichi elevati.

È importante chiarire come il disco e tutte le strutture accessorie vertebrali si comportano quando la nostra colonna è sotto carico e si muove (soprattutto il distretto lombare, quello più soggetto a carico e quindi a possibilità di andare in contro a disfunzione, overuse, degenerazione discale)

Durante i movimenti di Flessione di colonna avviene una compressione anteriore ed un stretch posteriore del disco (il disco viene spinto posteriormente), aumenta la pressione idrostatica intra-discale, vi è una rotazione sagittale delle vertebre, un allontanamento faccettale (movimento cefalico del processo articolare inferiore sul processo articolare superiore del livello sottostante), ed il forame intervertebrale aumenta di volume.

È facile dedurre come da un punto di vista biomeccanico movimenti ripetuti in flessione con carichi, o una postura e/o atteggiamento in flessione possono essere predisponenti per andare in contro a patologia discale.

La flessione sostenuta nella colonna lombare, per esempio, può ridurre leggermente l’altezza del disco mentre l’acqua viene lentamente sospinta verso l’esterno (aumenta la pressione intra-discale).

Durante i movimenti di Estensione avviene uno stretch anteriore e compressione posteriore del disco (il disco viene spinto anteriormente), a carico vertebrale vi è una rotazione posteriore sagittale e traslazione posteriore, una compressione faccettale (movimento caudale del processo articolare inferiore sul processo articolare superiore), ed il forame intervertebrale si riduce di volume.

L’estensione lombare sostenuta e completa, riduce la pressione intra-discale, consentendo di riassorbire l’acqua nel disco, riportando il suo spessore al livello naturale.

Proprio per questo molti approcci riabilitativi e di terapia manuale nei casi di Sindrome da Derangement (migrazione posteriore del disco), si basano sui movimenti di colonna in estensione (Concetto Mckenzie). Anche se questo concetto decade in alcune rare situazioni, dove sembrerebbe che l’estensione non abbia i benefici sperati.

Durante i movimenti di Flessione laterale vi è uno stretch del disco dal lato convesso ed una compressione dal lato concavo (il disco viene spinto postero-lateralmente dal lato opposto della flessione laterale), una compressione faccettale omolaterale al lato della flessione laterale, ed un aumento del volume del forame intervertebrale dal lato concavo, ed una riduzione dal lato convesso.

Durante i movimenti di Rotazione vi è una torsione/rilassamento delle fibre successive delle fibre anulari (non specifico di un lato), ed un glide (scivolamento) faccettale.

Studi di Nachemson e di Wilke hanno evidenziato come variazione di movimento e di postura possano incidere sulla pressione intra-discale:

  1. Le pressioni del disco sono elevate quando si tiene un carico davanti al corpo, specialmente quando ci si flette in avanti.
  2. Il sollevamento di un carico con le ginocchia flesse pone meno pressione sul disco lombare rispetto a sollevare un carico con le ginocchia estese.
  3. La seduta in una posizione scomposta e piegata in avanti produce una maggiore pressione del disco rispetto alla seduta eretta.

Quindi in sunto, la flessione ripetitiva o cronica della colonna lombare aumenta la vulnerabilità del disco ad erniare in direzione posteriore o postero-laterale. La flessione distende e assottiglia il lato posteriore dell’anello fibroso, mentre il nucleo è forzato posteriormente sotto un’alta pressione idrostatica. Queste pressioni aumentano durante le attività di sollevamento o di piegamento che richiedono una forte attivazione dei muscoli del tronco. Con una pressione idrostatica sufficientemente alta, il nucleo può creare o trovare una fessura pre-esistente nell’anello posteriore.

La flessione lombare associata ad un movimento di Twist (rotazione assiale combinata con la flessione laterale) aumenta ulteriormente la vulnerabilità all’erniazione del disco in direzione postero-laterale.

La ricerca su campioni cadaverici hanno anche dimostrato che la rotazione assiale combinata con la flessione laterale concentrano grandi tensioni circonferenziali nelle fibre anulari situate all’interno del quadrante postero-laterale del disco. Nel corso del tempo questa è la regione più incline e sviluppare fessure o crepe, fornendo quindi poca resistenza all’invasione del materiale nucleare (tipico meccanismo di ernia del disco).

Ernia del Disco

Le ernie coinvolgono tipicamente una migrazione postero-laterale o posteriore del nucleo polposo verso i tessuti neurali molto sensibili (cioè il midollo spinale, cauda equina, radici nervose, nervi spinali). Ultime evidenze scientifiche hanno confermato con chiarezza che il materiale erniato non è solo il nucleo, ma può trattarsi anche di frammenti di piastre vertebrali terminali staccate.

Nei casi relativamente lievi, il nucleo dislocato migra posteriormente, ma rimane all’interno dei confini dell’anello fibroso, oltre la circonferenza della faccia posteriore del corpo vertebrale (Protusione o Bulging discale); Nei casi più gravi questo materiale del nucleo polposo ernia completamente attraverso la parete anulare, sfondando il legamento longitudinale posteriore ed estrude nello spazio epidurale (Estrusione discale). In alcuni casi il materiale estruso può depositarsi nello spazio epidurale, in questo caso si parla di Sequestro erniario.

Il paradosso dell’ernia estrusa e del sequestro erniario è che pur essendo le situazioni patognomiche peggiori, spesso hanno una prognosi favorevole e migliore rispetto a protusione e bulging. Una volta spostatosi nel canale spinale, il nucleo erniato attira i macrofagi che possono coadiuvare il riassorbimento del materiale dislocato. Anche un minimo di riassorbimento può ridurre significativamente la pressione meccanica che grava sui tessuti neurali. Questo meccanismo può parzialmente spiegare perché, in alcune persone, il dolore associato ad un’ernia discale può risolversi nel tempo senza l’intervento chirurgico.

Proprio per questo un bravo riabilitatore non deve mai trattare la radiografia o la risonanza ma la persona in toto, analizzando anamnesi, causa e sintomo nel rispetto dell’attuale e vigente MODELLO BIO-PSICO-SOCIALE (ICF CLASSIFICATION).

 

Dolore Discale

Il dolore di origine discale può derivare dal disco degenerato stesso o dalle conseguenze di un’ernia. Il dolore associato a un disco degenerato può essere causato da un danno alla regione periferica innervata dall’anello posteriore fibroso, dal legamento longitudinale posteriore o dalle piastre vertebrali.                   Quello più grave e sicuramente più invalidante è il dolore radicolare, la radicolopatia causata dall’ernia del disco che comprime i tessuti neurali all’interno del canale vertebrale (dolore localizzato nel distretto-lombo sacrale ma che si irradia agli altri inferiori con parestesie, bruciori, intorpidimenti) . In entrambi casi il dolore aumenta quando i tessuti locali sono gonfiati ed infiammati (edema peri-radicolare).

Sebbene il dolore possa essere una componente di un’ernia del disco, non è sempre una conseguenza diretta e universale della patologia. Ciò significa che non tutte le patologie discali, protusioni ed ernie danno dolore, invalidano, o danno addirittura sintomi. E se non danno dolore, non invalidano la domanda sorge spontanea: Perché farsi operare?

 

Fattori meccanici o strutturali che favoriscono l’erniazione del nucleo polposo discale nella colonna lombare

  1. Degenerazione del disco pre-esistente con fissure radiali, crepe o rotture radiali nell’anello posteriore che consente un passaggio per il flusso di materiale.
  2. Nucleo sufficientemente idratato in grado di esercitare un’elevata pressione intradiscale
  3. Incapacità dell’anello posteriore di resistere alla pressione esercitata dal nucleo che si sposta
  4. Carico sostenuto o ripetitivo applicato sulla colonna vertebrale flessa o ruotata (Twist)

 

Conclusioni

È stato dimostrato che un disco gravemente degenerato (e disidratato) non presenta quasi mai la classica ernia del disco. Apparentemente un nucleo disidratato è troppo secco e non sottoposto ad una sufficiente pressione idrostatica per fluire attraverso l’anello.

Sebbene esistano certamente eccezioni, la classica ernia del disco tende a presentarsi più frequentemente in persone di età inferiore ai 40 anni, in un momento in cui il nucleo è ancora in grado di trattenere un volume relativamente grande di acqua. Inoltre, la possibilità di incorrere in un’erniazione discale tende ad essere maggiore al mattino quando il nucleo contiene il suo maggior contenuto di acqua giornaliera.

Un importante studio del 2012 di Hancock ha comparato la diagnosi strumentale (RMN) all’eta dei pazienti (tutti asintomatici) che si sono sottoposti all’esame. Da questo studio sono emerse alcune importanti verità:

  • Il 68% dei quarantenni presenta una degenerazione del disco
  • Il 40% dei trentenni presenta un bulging discale
  • Il 23 % dei cinquantenni presenta un Anulus fibroso fissurato.

Questi dati analizzano le RMN di pazienti ASINTOMATICI. Quindi è facile comprendere come il disco sia stato progettato per il carico e per il movimento della colonna. È che la sua modifica strutturale e deterioramento è un fenomeno para-fisiologico, in taluni casi inevitabile.

C’è tantissima gente che presenta una degenerazione discale (documentata in RMN) ma continua tranquillamente a fare sport, non avere dolore, e stare benissimo.

Uno studio di Darlow del 2013 ha evidenziato come il linguaggio utilizzato dall’operatore da quanto trovatonelle immagini influenza il recupero: l’interpretazione dei pazienti di “degenerazione”, “ernia”, “strappi”, “protusione”, rafforza negativamente quello che il paziente crede ed è associato alla percezione di una prognosi negativa.

L’esercizio terapeutico ed il movimento rappresentano ad oggi il migliore approccio, sicuro e validato per la prevenzione e trattamento di patologie discali, dolore neuropatico e del LOW BACK PAIN (dolore lombare).

L’esercizio mirato e dosato previene e promuove il recupero, alleviando il dolore neuropatico (Grace 2016)

SOLO in rari casi è realmente necessario l’intervento chirurgico, che spesso (comunque e purtroppo) non riesce a dare i benefici sperati.

 

 

 

Fisioart

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